中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南解读201709019内科规培.pptVIP

* * * * * * 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、其它凝固酶阴性葡萄球菌 、金葡菌、粪肠球菌 * 临床表现不典型，不易形成局部化脓病灶 * 定义：评估病情：寻找感染灶：明确病原体 血培养，足量是关键 * 追问感染相关的病史 * * * * * * * * * 中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南解读 梧州市工人医院血液科 卜声镝 国内外指南相继更新 美国感染病学会—IDSA指南 2019 中华医学会血液学分会指南 2019 欧洲第四届白血病感染会ECIL-4 2019 中国指南更新 2019 中华血液学杂志. 2019;37(5):353-359 B. Description of the contents D. Description of the contents 2019版指南更新内容 30% 55% 前言 一 定义 二 流行病学 三 患者风险评估 四 诊断 五 初始经验性抗菌药物治疗 六 抗菌药物调整 七 抗菌药物使用疗程 八 抗菌药物预防应用 2019版 30% 55% 前言 一 定义 二 流行病学 三 诊断 四 患者风险评估和耐药评估 五 初始经验性抗菌药物治疗 六 抗菌药物调整 七 抗菌药物使用疗程 八 抗菌药物预防应用 2019版 中性粒细胞缺乏 发热 口腔温度单次测定≥38.3℃（腋温≥38.0℃） 口腔温度≥38.0℃（腋温≥37.7℃）持续超过1 h 一、定义 患者ANC＜0.5×109，或预计48h后ANC＜0.5×109/L 严重中性粒细胞缺乏： ANC＜0.1×109/L 二、流行病学——粒缺伴发热发生率 时间（d） 发生率（%） 7 60.9 14 75.8 21 81.9 28 83.0 35 83.0 42 87.8 56 99.7 中华血液学杂志，2019,37（3）177-183 实体肿瘤化疗：10-50% 血液系统恶性肿瘤化疗：＞80% 粒缺＞7d 中心静脉置管 胃肠道黏膜炎 既往90d广谱抗菌药物暴露 危险 因素 粒缺伴发热——危险因素 中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784） 中华血液学杂志，2019,37（3）177-183 粒缺伴发热——危险因素 中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784） 危险因素 发生率（%） 无 35.4 1项 69.2 2项 86.1 3-4项 95.6 中华血液学杂志，2019,37（3）177-183 中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784） 粒缺伴发热——临床特征 1/3表现为不明原因发热 病原检出率13% 明确感染部位55% Your text in here 肺部（49.5%）、上呼吸道（16%） 肛周（9.8%）、 血流（7.7%） 中华血液学杂志，2019,37（3）177-183 Age＞40y 血流动力学不稳定 既往耐药菌定植/感染 肺部感染 血流感染 危险 因素 粒缺伴发热——死亡相关危险因素 15.6% P=0.005 粒缺伴发热——病原微生物分布 革兰阴性菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌 革兰阳性菌：表皮葡萄球菌、肠球菌（包括VRE）、链球菌属、金葡菌（包括MRSA） 粒缺伴发热——临床特征 预后差 不恰当的初始治疗 延迟的初始治疗 发生率高 （粒缺持续时间、危险因素） 感染部位不明显，或难以发现，发热往往是感染的唯一征象 感染易扩散，危重症感染的发生率高 病原检出率低 病史询问和体格检查 实验室检查 微生物学检查 感染部位及隐匿部位，仍有相当一部分患者无法明确感染部位 不同部位的两套血培养，如存在CVC，则一套从CVC管腔采集，一套从外周静脉采集 可能的感染的部位的相应病原学检查 至少3d复查一次血常规，建议联合PCT，CRP等炎症指标，肝肾功及电解质等 三、粒缺伴发热诊断 粒缺伴发热患者诊断流程 危险度分层 高危 低危 Text in here 多重耐药菌的危险因素 耐药性 评估 四、患者风险评估和耐药评估 Text in here 四、患者风险评估和耐药评估——危险度分层 Text in here 四、患者风险评估和耐药评估——耐药性评估 产ESBLs肠杆菌 耐药非发酵菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 产碳青霉烯酶肠杆菌 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌 四、患者风险评估和耐药评估 与临床关系密切的耐药菌—ECIL-4 经验性抗菌药物治