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临床科室院感管理工作检查表 科室： 时间： 得分： 项目 检 查 标 准 分值 ? 扣分 制度 建设 1.科室医院感染管理小组? 2.科室感控人员熟悉医院感染管理小组职责? 3.科室医院感染管理制度? 4. 医院相关部门发布的与院感相关的文件? 5.消毒效果检测报告整洁、齐全? 6、定期进行院感管理质量自查、分析?，有持续质量改进措施?。 按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织?及活动情况?、 年度计划总结?） 10分 每项扣1分 无菌 原则 1.治疗室、换药室分区合理?、清洁整齐?； 2.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚?无菌包干燥 、外观清洁?，标识清楚，分类放置，无过期? 2.无菌纱布、棉球（罐）等一经打开在24小时内（棉签打开4小时内） 使用?，在容器外注明开启时间?，消毒液现用现配? 3.无菌持物钳及容器干燥使用?，每4小时更换一次，注明开启时间?。 4.药物现用现配?，静脉输注的无菌药液不得超过2小时?；无菌溶媒开启 24小时内使用，注明开启时间? 5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间（小包装1周大包装1月） ?，瓶盖严密? 6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽、戴口罩? 7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套? 8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌? 9.一次性物品不得重复使用? 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域?，已去除外包装的灭菌物 品需入橱内? 20分 每项扣1分 标准防 护与手卫生 1.工作人员了解标准防护的主要内容? 2.工作人员掌握隔离技术?，合理使用各类防护用品? 3.手卫生设施规范使用洗手液?、干手指巾?、七步洗手标志牌? 工作人员掌握洗手指征?，手卫生依从性?，（检查或治疗护理每位病 人前后应洗手或手消毒），手卫生正确率? 4.规范使用利器盒?，一次性锐器用后即入利器盒（3/4满后封盖更换， 不得重复使用）? 5.工作人员掌握预防利器伤的方法?；利器伤的应急处理?；上报流程? 10分 每项扣1分 消毒 隔离 1.治疗室、换药室空气消毒消毒2次/日，每次1小时，记录规范?； 紫外线消毒灯管清洁及时并记录?。 2.医务人员掌握消毒液的配置方法?；浓度符合要求，按时监测有记录?。 3.治疗室治疗车、治疗盘、仪器车等配速干手消毒剂?，执行一人一针一管一带一洗手? 4. 一病人一洗手（双手无可见污染时用手消）查房?、换药? 5. 雾化器、螺纹管一人一用一消毒?，用前加药液，雾化器用后 水槽及雾化罐干燥放置?。 6.用后消毒止血带?、体温计?、氧气湿化瓶?、吸引瓶等?、 干燥洁净保存? 7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用?，长期使用每周更换2次?， 遇污染时及时更换?。湿化用灭菌注射用水每日更换?，面罩（鼻导管）清洁?。 8. 冰箱清洁定时除霜?，无过期?、污染物品，不得放个人物品? 9.晨/晚间护理湿式扫床?，严格执行一床一套一桌一巾?； 病人被服清洁无污迹? 10.按要求进行床单元终末消毒处理?；不在病房走廊清点污被服?。 11.拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置?，用后消毒处理， 晾干备用，容器清洁?。 30分 每项扣1分 多重耐药 监测及防控 1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，住院抗菌药物使用率≤60%? 2.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药? 3.治疗用药前抗菌药物病原学检测率》30%? 4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物?； 5.医护人员掌握多重耐药菌感染的防控知识? 5分 每项扣1分 感染 病例 管理 1.建立医院感染病例登记，专人负责? 2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科..暴发病例及时报告?， 3.医院感染发病率≤10 %（依科室酌情）? 4.医院感染漏报率≤20%? 5.医院感染病原学检测送检率＞50%? 6.科室对存在的医院感染问题有改进措施，体现持续改进。? 10分 每项扣1分 消毒 效果 检测 1. 空气检测?、物体表面检测?、医务人员手检测?,空气消毒效果检测? 2. 无菌物品灭菌效果监测? 3. 使用中消毒剂检测? 4. 紫外线灯管照射强度监测每年2次（半年1次）? 5.监测不达标的要有持续质量改进措施?和重测记录?. 10分 每项扣1分 医疗 废物 1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范? 2.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范? 3.登记本记录规范，无漏项、