糖尿病急性并发症管理医学课件.ppt

糖尿病高血糖高渗状态（Hyperosmolar Hyperglycemic State,HHS） 本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷 HHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关 糖尿病高血糖高渗状态的诱因 应激和感染：外伤、手术等应激；感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常见。 摄水不足：老年人口渴中枢敏感性下降，幼儿不能主动摄水。 失水过多和脱水：严重呕吐、腹泻，大面积烧伤，透析治疗。 高糖摄入和输入：摄入大量含糖饮料、高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液。 药物：大量使用糖皮质激素、利尿药等。 其他：急慢性肾功衰竭。 DKA HHS 病程＜24h T1DM多见 烦渴、多食、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水、疲乏无力 心动过速，低血压 精神混乱以及嗜睡,昏迷 腹痛 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) 常持续数天 老年人肥胖的T2DM患者多见 烦渴、多食、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水（更严重）、疲乏无力 心动过速，低血压 精神混乱以及嗜睡,昏迷（更多见） DKA和HHS的鉴别 实验室诊断DKA和HHS的标准 参数 DKA HHS 正常值 血浆葡萄糖水平(mmol/L) ≥14 ≥ 34 4.2-6.4 动脉PH ≤7.30 ＞7.30 7.35-7.45 血清CO2水平(mmol/L) ≤ 15 ＞15 22-28 有效血清渗透压(mmol/kg) ≤ 320 ＞ 320 275-295 阴离子间隙(mmol/L) ＜12 ＞ 12 变化 血酮 中度阳性或者强阳性 阴性或者弱阳性 无或微量 尿酮 中度阳性或者强阳性 阴性或者弱阳性 无或微量 糖尿病酮症酸中毒的诊断要点 糖尿病的类型，如T1DM发病急骤者；T2DM合并急性感染或出于应激状态者 有酮症酸中毒的症状及临床表现者 血糖中度升高，血渗透压正常或稍高 尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高 酸中毒 HHS诊断要点 中、老年人有进行性意识障碍和严重脱水而无明显Kussmaul呼吸 有中枢神经系统症状和体征 血糖及血浆渗透压明显升高 无酸中毒 尿糖强阳性，尿酮体弱阳性或阴性 DKA和HHS患者入院时病情初步评估 糖尿病病史 糖尿病并发症的病史 治疗情况个人史（包括饮酒史） 呕吐情况，能否喝水 了解血糖恶化的诱因（怀孕、感染、停用胰岛素、心梗、脑血管意外） 评估血液动力学状态 检查感染情况 评估容量情况和脱水程度 评估是否有酮症酸中毒以及酸碱平衡紊乱 DKA和HHS推荐补液量 补充生理盐水维持血液动力学稳定，然后根据以下原则： 前4小时输生理盐水 之后可适当输入0.45%氯化钠 若血糖≤13.9mmol/L，可换成含5%葡萄糖、0.45%氯化钠的注射液。 小时 容量 开始30分钟到1小时 1L 第2小时 1L 第3小时 500ml-1L 第4小时 500ml-1L 第5小时 500ml-1L 前5小时共计 3.5-5L 第6-12小时 250-500ml/h 老年、充血性心衰、肾功能不全酌情调整补液速度及种类 DKA和HHS胰岛素治疗建议 常规胰岛素10U立即静推（成年患者）或0.15U/kg立即静推 以胰岛素0.1U/(kg·h)或5U/h静滴 如血糖下降小于10%或酸碱平衡紊乱未好转，每1-2小时可增加胰岛素1U 当血糖≤13.9mmol/L或临床情况逐步好转且血糖每小时下降＞4.2mmol/L，每小时胰岛素用量减1-2U(0.05~0.1U/(kg·h)) 胰岛素不能减少到＜1U/h 维持血糖在7.8-10mmol/L 如血糖下降到4.4mmol/L以下，暂停胰岛素不能超过1小时，需重新开始输注 如血糖持续＜ 5.6mmol/L，改为静滴10%葡萄糖，使血糖维持在7.8 -10mmol/L 一旦患者可以进食，改为皮下注射胰岛素： 皮下注射短效胰岛素后，静脉胰岛素仍需继续维持1-2小时 入院前使用胰岛素治疗的患者可恢复之前的胰岛素用量 新诊断的糖尿病患者，可依据0.6U/(kg·d)的量开始皮下注射胰岛素 DKA和HHS补钾治疗建议 如血钾＞5.5mmol/L或患者无尿，则不予补钾 一般补充氯化钾，如患者有严重的低磷血症且不能口服补磷，可合并补充磷酸钾 如无禁忌，静脉补液每升液体需加钾量： 血钾(mmol/L) 补钾量 ＜3.5 40mmol/L 3.5-4.5 20mmol/L 4.5-5.5 10mmol/L ＞5.5 停止补钾 DKA和HHS补碱治疗建议 临床上判断是否需要补碱 如pH＜7.0，予100ml NaHCO3 45分钟内输完 30分钟后复查血气分析，如pH仍＜7.0，再次补充NaHCO3 DKA和HHS治疗中的并发症 低血糖和低血钾症