居留或定居健康检查项目表HealthCertificateforResidence.doc

醫院標誌Hospital’s Logo 醫院標誌 Hospital’s Logo Health Certificate for Residence Application 檢查日期 / 檢查日期 / Date of Examination YYYY / MM / DD (Hospital’s Name, Address, Tel, Fax) 基 本 資 料 / Basic Data ：姓名 ： Name ：□ 男 ：□ 男 / M □ 女 / F Sex 照片 / Photo ：身份證字號 ： ID No. ：護照號碼 ： Passport No. ：YYYY / ：YYYY / MM / DD Date of Birth ：國籍 ： Nationality ：年齡 ： Age ：聯絡電話 ： Phone No. 實 驗 室 檢 查 / Laboratory Examinations A. 胸部X光肺結核檢查 / Chest X-ray for Tuberculosis： X光發現 / Findings： 判定 / Result： □ 合格 / Passed □ 疑似肺結核 / TB suspect □ 無法確認診斷 / Pending □ 不合格 / Failed □ 孕婦或12歲以下兒童免驗 / Not required for pregnant women or children under 12 years of age B. 腸內寄生蟲糞便檢查 / Stool Examination for Parasites： □ 陽性，種名 / Positive, Species □ 陰性 / Negative □ 其他可不予治療之腸內寄生蟲 / Other parasites that do not require treatment □ 來自附錄三之國家/地區者免驗 / Not required for applicants from countries/areas listed in Appendix 3 C. 梅毒血清檢查 / Serological Tests for Syphilis： 檢驗 / Tests： a. □ RPR □ VDRL □ 陽性 / Positive，效價 / Titers □ 陰性 / Negative，效價 / Titers b. □ TPHA □ TPPA □ FTA-abs □ TPLA □ EIA □ CIA □ 陽性 / Positive，效價 / Titers □ 陰性 / Negative，效價 / Titers c. □ other □ 陽性 / Positive，效價 / Titers □ 陰性 / Negative，效價 / Titers 判定 / Result：□ 合格 / Passed □ 不合格 / Failed □ 15歲以下兒童免驗 / Not required for children under 15 years of age D. 麻疹及德國麻疹之抗體陽性檢查報告或預防接種證明 / Proof of Positive Measles and Rubella Antibody or Measles and Rubella Vaccination Certificates： a. 抗體檢查 / Antibody Tests 麻疹抗體 / Measles Antibody □ 陽性 / Positive □ 陰性 / Negative □ 未確定 / Equivocal 德國麻疹抗體 / Rubella Antibody □ 陽性 / Positive □ 陰性 / Negative □ 未確定 / Equivocal b. 預防接種證明 / Vaccination Certificates (證明應包含接種日期、接種院所及疫苗批號；接種日期 與出國日期應至少間隔兩週 / The certificate should include the date of vaccination, the name of administering hospital or clinic and the batch no. of vaccine; the date of