公共场所集中空调通风系统专业清洗机构服务能力评价申请表.doc

附录A： 专业清洗机构申字（ ）第 号 公共场所集中空调通风系统专业清洗机构 服务能力评估申请表 申请单位： （公章） 法定代表人： 填表日期： 西安市疾病预防控制中心 填 写 说 明 1、本申请表由申请服务能力评估的专业清洗机构填写后交服务能力评估单位。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资。 5、本申请表一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份。 公共场所集中空调通风系统专业清洗机构服务能力评估 申请表 单位名称 单位性质 地 址 成立日期 注册资本 法定代表人 职 务 联 系 人 职 务 电 话 传 真 邮政编码 申请时间 提交的资料清单： 1、法定代表人资格证明 □ 2、营业执照 □ 3、办公及工作场所的产权证明或租赁合同 □ 4、管理人员和专业技术人员名单及学历证明或职称证明 □ 5、集中空调通风系统清洗从业人员培训证书复印件 □ 6、公共场所集中空调通风系统清洗质量管理文件和作业标准 □ 7、清洗专业设备清单及相应的技术评估报告或证书 □ 8、从事集中空调通风系统清洗工作经历及清洗工程范例证明材料 □ 9、其他相关资料 □ 希望现场评审时间： 年 月 日 ～ 年 月 日 申请单位法定代表人： （签字） 年 月 日 申请单位： （公章） 年 月 日 附表1： 申请公共场所集中空调通风系统清洗服务项目表 共 页 第 页 序号 项目名称 标准/方法代号（含年号） 限制范围及说明 附表2 清洗机构组织结构框图 注：①独立法人的画出本机构内、外部（行政或业务指导）关系； ②非独立法人的画出本机构在母体法人中所处位置，表明所有二级机构及内、外部关系； ③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接； ④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本机构名称和开户银行帐号的印章。 附表3： 清洗机构管理人员/专业技术人员一览表 第 页 共 页 序号 姓 名 性别 年龄 职务/职称 文化程度 专 业 从事本技术 领域年限 清洗专业技术 培训证书号 现在部门 岗位/年限 备 注 附表4： 清洗仪器设备及其检测设备一览表 第 页 共 页 项目名称 仪器设备编号 仪器设备名称 规格型号 性能技术指标 制造 单位 购置 时间 校准单位 校准日期 校准证书号 运行 状况 备注