院内讲座非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南.pptVIP

非心脏手术患者围手术期心血管风险评估; 以下建议均以2019年美国非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南为依据。;心血管医生临床上常遇到的问题 ;我院心血管医生会诊常遇到的问题 ; 内 容;对患者一般情况和手术风险的评估;并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗， 仅限于活动性心脏病患者 不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死 失代偿性心衰 ，如心功能Ⅳ级，恶化和新发心衰 严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常 重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄;功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标 功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。优秀10，良好7～10，中等4～7，差4;MET-代谢当量;肺部疾患 糖尿病 肾功能损害 贫血 加重麻醉风险，使心脏问题出现复杂化;对患者手术风险的评估; 内 容;急诊手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏评估和治疗（IC）。可在术后择期进行危险分层; 择期手术，如果有不稳定性冠心病、失代偿性心衰、严重心律失常或瓣膜性心脏病，应取消或推迟手术，直至查清心脏问题并恰当治疗（IB）。 还需行冠脉造影评估以确定下一步治疗。依据检查或干预的结果以及推迟手术的风险，最后采取择期手术和最佳的药物治疗。;如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术（IB）。即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1％ ; 功能状态良好的无症状患者很少因为更多的心血管检查结果而改变治疗 功能状态可用代谢当量（METs）来判断。优秀10，良好7～10，中等4～7，差4。如果患者METs≥4，且无症状，可按计划手术（IB） ;可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术（IB） 如果有1～2个临床危险因素用β-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的（ IIaB） ，或考虑非侵入性检查（IIbB) 有3个以上危险因素的???者，与手术相关的心脏风险很重要，如需进行高危的手术（如血管手术），应考虑做可改变治疗的检查。如实施中危手术，可用β-受体阻滞剂严格控制心率后按计划手术，或进一步做心血管检查; 缺血性心脏病史 代偿性或既往心衰史 脑血管疾病史 糖尿病 肾功能不全;术前心脏评估步骤; 内 容;具体疾病的评估-冠心病;具体疾病的评估-高血压;具体疾病的评估-心衰，心肌病;具体疾病的评估-瓣膜性心脏病;具体疾病的评估-心律失常和传导阻滞;对装有起搏器患者的评估 明确起搏器的类型 对抗心动过缓起搏器是否有依赖 明确起搏器的程控调整和电池状态 埋藏式心律转复除颤器（ICD）应在手术前关闭快速心律失常治疗程控模式，以免手术中误放电，术后再将其恢复; 内 容; 如下患者应该先作冠脉血运重建再行非心脏手术（IA） ·严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 ·三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF＜0.50者获益更大 ·二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF＜ 0.50， 或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者 ·高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗 ·急性ST抬高的心梗 除上述情况外行PCI对预防围手术期心脏事件并无价值 ; 过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能导致死亡的支架内血栓风险（2019AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会） 植入DES的患者出院前医生就应当给予适当而充分的指导，不 应过早停用双重抗血小板治疗 如果因行外科手术停用噻酚吡啶，要尽可能继续应用阿司匹 林，并在外科手术后尽早恢复双重抗血小板治 疗，以防止晚期血 栓形成 选择性非心脏手术，如单用阿司匹林或单用氯吡格雷不必停用 ; 已用β-受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压或其它ACC/AHA指南I类推荐指征的患者，如果进行外科手术应继续使用（IC） 术前检查有缺血证据的高危心脏风险患者，行血管外科手术应给予β-受体阻滞剂（IB）