药物不良反应登记表(科室用) (1).docVIP

河源市人民医院儿科药物不良反应登记表 姓 名 性 别 年 龄 住 院 号 科 室 床位号 用药起止时间 月 日 时 分— 月 日 时 分 诊 断 既 往 史 药物不良反应发生时间 登记时间 登记人 药物不良反应症状： 药品名称： 生产厂家： 批 号： 药品有效期限： 年 月 日— 年 月 日 剂 量： 用 法： 护士签名： 处理过程： 处理结果： 临床药物不良反应原因初步分析： 是否上报：