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國立清華大學檔案應用申請書 　　　　　　　　　　　　（填寫前請詳閱背面須知）　　　　　　申請書編號： 申請人資料 個人 機關團體（法人、團體、事務所或營業所） 機關名稱： 機關地址： 基本資料 申　　請　　人 （指個人或機關團體代表人） ※法定代理人 與申請人關係（　　　　　 ） ※輔　　佐　　人 與申請人關係（　　　　　） 輔佐人係指協助申請人閱覽檔案者 姓　　　名 性 別 出生年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 身分證明 文件字號 聯絡電話 （O）　　　 （H）　　　 （O）　　　 （H）　　　 （O）　　　 （H）　　　 行動電話 E-mail 戶籍地址 ※標記者，請視需要填寫 申請案件資料 序　號 公文文號／檔號 案　由／案　名 申請項目（可複選） 【閱覽】【抄錄】【複製】 1 □ 　　□ 　　□ 2 □ 　　□ 　　□ 3 □ 　　□ 　　□ 4 □ 　　□ 　　□ 5 □ 　　□ 　　□ 6 □ 　　□ 　　□ 7 □ 　　□ 　　□ 8 □ 　　□ 　　□ 9 □ 　　□ 　　□ 10 □ 　　□ 　　□ 序號　　　　　　　　　有使用檔案原件之必要，事由： 申請目的：(可複選) □歷史考證　　　□學術研究　　　□事證稽憑　　　□業務參考　　　□權益保障 □其他（請敘明目的）： 申請人簽章：　　　　　　　※代理人簽章：　　　　　　　※輔佐人簽章：　　　　　　　 申請日期：　　年　　月　　日 填　寫　須　知 一、各欄位請填具完整，※標記者，請視需要加填。 二、身分證明文件字號請填列身分證字號或護照號碼。 三、代理人如係意定代理者，請檢具委任書；如係法定代理者，請檢具相關證明文件影本。申請案件屬個人隱私資料者，請檢具身分關係證明文件。 四、輔佐人係指協助申請人閱覽檔案者。 五、法人、團體、事務所或營業所請附登記證影本。 六、申請閱覽、抄錄或複製本校檔案，有檔案法第18條、行政程序法第46條第2項或政府資訊公開法第18條第1項各款情形之一者，本校得拒絕其申請。 七、申請人閱覽、抄錄或複製檔案，應於本校指定服務時間及場所為之。 八、申請人閱覽、抄錄或複製檔案，應保持檔案資料之完整，並不得有下列行為： 添註、塗改、更換、抽取、圈點或污損檔案。 拆散已裝訂完成之檔案。 以其他方法破壞檔案或變更檔案內容。 申請人違反前項規定，本校將停止其閱覽、抄錄或複製檔案，其涉及刑事責任者，移送檢察機關偵辦。 九、閱覽、抄錄或複製檔案，依檔案管理局訂頒之「檔案閱覽抄錄複製收費標準」收費。 十、申請書填具後，得以親自持送或以書面通訊方式送達國立清華大學。 地址：新竹市光復路2段101號；郵遞區號：30013 電話：(03)5715131-36710 本校公文資訊整合系統網址： .tw/nthodweb/login.asp 十一、申請書自掛號之日起30日內，以書面通知申請人審核結果。