高校毕业生三支一扶人员体检表.pdfVIP

3 姓 名 性 别 照片 出生年月 民 族 婚姻状况 籍 贯 毕业院校 联系电话 扶助地区 身份证号 请本人如实详细填写下列项目 (在每一项后的空格中打“√”表示“有”，不填表示“无”。如果有，请在备注下面详细填写， 如故意隐瞒,后果自负。) 高血压病（ ）糖尿病（ ）冠心病（ ）甲亢（ ）风心病（ ）贫血（ ）先心病（ ） 癫痫（ ）心肌病（ ）精神病（ ）支气管扩张（ ）神经官能症（ ）支气管哮喘（ ） 吸毒史（ ）肺气肿（ ）急慢性肝炎（ ）消化性溃疡（ ）结核病（ ）肝硬化（ ） 性传播疾病（ ）胰腺疾病（ ）恶性肿瘤（ ）急慢性肾炎（ ）肾功能不全（ ） 手术史（ ）严重外伤史（ ）结缔组织病（ ） 病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间 其他 备 注: 受检者签字: 一般情况 身高 厘米 体重 公斤 血压 / mmHg 病史:曾患过何种疾病(起病时间及目前症状) 内 心脏 心界 杂音 心率 次/分 律 科 肺部听诊 腹部部触诊 肝 脾 神经系统 其他 建议 医师签字 病史:曾做过何种手术或有无外伤史(名称及时间),目前功能如何 外 甲状腺 乳腺 浅表淋巴结 皮肤 科 脊柱 四肢关节 头颅 肛门 外生殖器 其他 建议 医师签字 裸眼视力 右