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D03-013 上部结构工程质量检验表（格式）
分项工程名称： 所属工程名称：上部构造 所属建项目
工程部位： 施工单位： 监理单位：
（桩号、墩台号、孔号）
基本要求
实测项目
项次
检查项目
规定值或允许偏差
实测值或实测偏差值
质量评定
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均值 代表值
合格率
（%）
规定分
实得分
1
强度（Mpa）
在合格标准内
35
2
厚度（mm)
+10，-5
20
（25）
3
平
整
度
沥青砼
水泥砼
20（25）
IRI(m/km)
2.5
3.0
σ（mm）
1.5
1.8
4
横坡
水泥混凝土
±0.15%
15
沥青
面层
±0.3%
5
抗滑构造深度
符合设计要求
10（0）
合计
100
外观鉴定
减分
监理意见
质量保证资料
减分
工程质量等级评定
得分 质量等级
检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日
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