房室结消融加起博器治疗慢性房颤.pptVIP

房室结消融加起搏器植入治疗慢性房颤 中国医学科学院阜外心血管病医院 心律失常诊治中心 王方正 心房颤动是临床上最为常见的持续性心律失常。房颤发病率髙，对病人危害大，成为21世纪心脏病学的主要问题。房颤治疗有两大策略：①恢复与维持窦性心律（rhythm control）；②控制心室率（rate control）。两者均需要抗凝治疗以预防栓塞性事件。其治疗措施有药物治疗和非药物治疗，后者又包括体外直流电复律、植入型心房除颤器、导管射频消融术、心脏起搏治疗、房室结消融加心室起搏治疗以及外科迷宫手术。 节律控制有其显而易见的优势： ①血流动力学改善； ②血栓栓塞事件风险降低； ③运动耐量增加与胸闷心悸症状改善。 但节律控制也有其明显不足： ①窦律维持不满意，需反复转复心律以及转复过程中的并发症； ②抗心律失常药物的负性肌力作用和致心律失常作用。关于节律控制与室率控制二者孰优孰劣，既往没有定论，也缺乏严格设计的临床研究结果。但近来对房颤患者节律控制与心室率控制的认识有了重大改变。一些大型临床研究如AFFIRM、RACE、STAF、PIAF、HOTCAFE等初步结论提示：转复并维持窦律并不优于控制心室率，后者可成为许多房颤患者的首选治疗之一。 控制心室率的方法包括药物治疗和非药物治疗二种。药物治疗应用包括地髙辛、β-受体阻滞剂和钙离子拮抗剂等。控制心室率的非药物治疗有①房室结射频消融术＋永久性心脏起搏；②房室结改良术。近来的许多研究表明，对于症状显著而心室率控制不满意的房颤患者，房室结射频消融术＋永久性心脏起搏是有效的治疗方法。 Carlsson 等[1]比较了控制节律与控制心室率两种方法对控制症状、死亡率及提高生活质量方面的差异。研究方法为：节律控制组，房颤患者100例，年龄65.3±9.4岁，应用直流电复律恢复窦律。无冠心病且心功能正常者，应用Ⅰ类抗心律失常药物和索它洛尔预防复发；有冠心病或心功能受损者，应用胺碘酮，β阻滞剂预防复发。 如房颤复发，则重复电复律。心室率控制组，房颤患者100例，年龄66.2±7.6岁，应用β阻滞剂、地髙辛、钙拮抗剂或应用房室结消融或改良＋永久起搏器治疗。随访患者19.6±8.9月，在主要终点，包括死亡、中风、TIA发作、血栓栓塞、心肺复苏方面，两组没有区别。其研究结论是，在持续性房颤病人，试图维持窦律并未给患者带来益处，原因是窦律难以维持，容易复发。应用房室结消融或改良＋永久起搏器治疗获得与节律控制相同的效果。 AIRCRAFT[2]为随机、对照、多中心临床实验，目的是观察房颤患者房室结消融＋起搏（AVJAP）治疗的临床效果。99例永久性房颤患者，男70例，女29例，平均年龄68 ±8.6岁，49例随机分派到AVJAP治疗组，50例随机分派到药物治疗组。随访观察12个月。在随机前、随机后1个月、6个月、12个月进行超声心动图检查心功能、运动耐量、Holter和生活质量评估。 结果两组左室射血分数无差别（LVEF：AVJAP 54 ±17 % vs MED 61 ±13%; P=NS）；两组运动耐量无差别（AVJAP 4.1±2 min vs MED 4.6 ±2 min; P=NS）。AVJAP组在运动时和日常活动的最大心室率低于药物治疗组：运动时： 112±17 vs 153 ±36 bpm; P0.05; 日常活动时：117±16 vs 152 ±37 bpm; P0.05。CAST生活质量评估：AVJAP治疗组患者的症状明显减少，生活质量改善。研究表明，对轻～中度症状的永久性房颤患者，应用AVJAP治疗可提高生活质量，而且不恶化心功能。 Brignole等[3]进行了房颤患者房室结消融＋起搏器（ABL+PM）治疗和药物治疗效果评价。此试验为多中心、随机临床研究。入选43例反复阵发房颤患者，在6个月时间内发作3次以上，不能耐受症状，用3种以上抗心律失常药物治疗无效。观察6个月。结果ABL+PM组患者（21例），与药物组（18例）比较，心力衰竭积分减少51％（P=0.0006）；心悸症状减少71％（P=0..0000）；劳力性呼吸困难减少36％（0.04）；不能耐受的运动积分减少46％（P=0.001）；易疲乏减少51%(P=0.02)。 结果表明，在药物不能控制的阵发性房颤病人，ABL+PM治疗能有效控制症状，提高生活质量，优于药物治疗。Brignole等[4]进行了另一项心力衰竭并房颤病人ABL+PM治疗与药物治疗研究。本项研究为多中心、随机对照临床研究，将66例持续房颤并心衰病人，随机分ABL+PM组或药物组，ABL+PM 组28例，药物组26例。随访评价12个月。结果显示在ABL+PM治疗组，心悸减少78％（P=0.000）；劳力性呼吸困难改善（P=0.01）；运动耐量增加（P=0.0