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延续《医疗器械经营许可证》 申 请 表 拟办企业名称： 拟法定代表人： 重庆市食品药品监督管理局南岸区分局制 延续《医疗器械经营许可证》 申报资料目录 1、《许可证》延续申请书 2、《许可证》延续申请表 3、企业上级主管部门批准文件或股东会决议文件 4、《许可证》正副本原件及复印件、营业执照复印件 5、法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份证明、学历或者职称证明复印件和个人简历 6、经营质量管理制度、工作程序等文件目录 7、经营设施、设备目录 8、经营场所、库房地址的地理位置图、平面图、房屋产权证和租赁协议复印件 9、计算机信息管理系统基本情况介绍和功能说明 10、申报资料真实性声明 11、经办人授权证明 12、重庆市医疗器械经营企业检查验收标准（或重庆市隐形眼镜经营企业检查验收标准） 延续《医疗器械经营许可证》申请书 重庆市食品药品监督管理局南岸区分局： 根据国务院《医疗器械监督管理条例》以及国家食品药品监督管理局《医疗器械经营监督管理办法》的规定，因我单位经营许可证于20XX年至20XX年到期，特申请延续《医疗器械经营许可证》，现已完成资料准备和现场自查工作，请审查批准。 企业名称：重庆XX医疗器械有限公司（印章）