防灾管理者(4)选任(解任)届出书.docVIP

(1)防災管理者(4)選任（解任）届出書 (1) (2)東京消防庁　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 　 月　 日 (2) (3)　　　　消 防 署 長 殿 (3) 届出者　 住　所　　　　　　　　　　　　　 フリガナ 氏　名　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) (5)　下記のとおり防災管理者を (4) 選任(解任)したので届け出ます。 (5) 防　災　管　理　対　象　物 所　在　地 (6) (6) 名　　　称 (8)(7)　　　　　　　　　　　　　　電話　　(　　)　 (8) (7) 用　　　途 (9)　　　　　　　　〔(　）項　〕 (9) 収容人員 管理権原 単一権原?複数権原 区　　　分 (10)名　　　　称 (10) 用　　途 収容人員 ※消防法施行令第２条を適用するもの (11) (11) ※※届出者の管理する事業所 防　災　管　理　者 選　　任 (12)フリガナ (12) (13)氏名?生年月日 (13) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 　日生 (14)住　　　　　所 (14) (15)選 任 年 月 日 (15) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 (16)職務上の地位 (16) (18) (18) 資格 講習 (17)講習機関 (17) (19)修了年月日 (19) 年　月　日 種　　別 (20)防災管理（新規講習?再講習） (20) 修了証番号 その他 令第47条第１項第　号( )、規則第51条の５第　号(　　　) 解　　任 (21)フリガナ (21) (22)氏名?生年月日 (22) 　　　　 　　　年　月　日生 (23)住　　　　　所 (23) (24)解 任 年 月 日 (24) 　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 (25)解　任　理　由 (25) その他必要事項 ※※※受付欄 ※※※　経　　過　　欄 備考１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２　法人組織の場合、届出者の欄は、届出事業所の管理については権原を有する者の事業所の所在地?名称及び代表者の職?氏名を記入すること。 ３　※印の欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物ごとに記入すること。 ４　※※印の欄は、複数権原の防火対象物の場合について、届出者の管理する事業所を記入すること。 ５　消防法施行令第４７条括弧書を適用するものにあってはその他必要事項欄に管理的又は監督的な地位にある者のいずれもが防災管理上必要な業務を適切に遂行することができない理由を記入すること。 ６　※※※印の欄は、記入しないこと。 【記入例】 項　　目 記　入　要　領 (1)　年月日 届出書の提出年月日を記入します。 (2)　宛先 当該防火対象物を所轄する消防署長宛とします。 (3)　届出者 １　当該事業所の管理について権原を有する者の住所、氏名を記入し、押印します。（ただし、法人の場合は法人の住所、名称及び代表者の職?氏名を記入します。） ２　個人企業の場合は、住所登録してある住所とします。 (4)　－?選任(解任)?－ １　?選任(解任)?のうち、不要の文字を　　で抹消します。 ２　同一の届出書で選任と解任を行うときはそのままにします。 (5)　所在地 当該防火対象物の所在地を記入します。 (6)　名称 「○○株式会社○○工場」??○○銀行○○支店?、又は?○○ビル?等当該防火対象物の名称及び電話番号を記入します。 (7)　用途 当該防火対象物の用途を政令別表第1に掲げる用途区分及び項区分により?工場?(12)項????事務所?(15)項???複合用途?(16)項??の要領で記入します。 (8)　収容人員 規則第1条の３の算定基準により算定した防火対象物全体の収容人員を記入します。 (9)　管理権原 当該防火対象物について管理権原が分かれない場合は?単一権原?を、分かれる場合は?複数権原?を○で囲みます。 (10)※消防法施行令第２条を適用するもの １　同一敷地内に同一管理権原の２以上の建物がある場合、各棟ごとの名称、用途及び収容人員を記入します。 ２　棟が多くこの欄に書ききれないときは適宜用紙を添付して記入します。 (11)　届出者の管理する事業所 １　複数権原の防火対象物にあっては、届出者の管理する事業所の名称、用途及び収容人員を記入します。 ２　事業所が複数になる場合は事業所ごとに記入し、書ききれないときには用紙を添付します。 防　災　管　　理　者 選 任 (12)　氏名?生年月日 防災管理者となる者の氏名と生年月日を記入します。 (13)　住所 防災管