下肢深静脉血栓形成的_诊治与康复.ppt

下肢深静脉血栓形成的诊治与康复 定义 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢。腿部静脉发生率约为90%，也见于上肢静脉、颈静脉、下腔静脉、上腔静脉和内脏静脉。 血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。 下肢DVT包括2类 远端DVT：包括胫前静脉，胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘静脉以下） 近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂静（发生于腘静脉或以上） DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。 DVT的危险因素包括原发性因素(表1)和继发性因素(表2)。 常见住院患者的DVT发生率 患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。 血栓远端肢体或全肢体肿胀 肿胀的发展程度，须依据卷尺精确的测量并与健侧下肢对照才可靠。具体测量方法：大小腿周径的测量点，分别为髌骨上缘以上15cm,髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm，考虑有临床意义。 当然肿胀明显，肉眼可观察到，就测量对应肿胀最明显处。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值。 皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可出现浅静脉曲张 。 压痛: 静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉 Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。 Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：压迫小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。 后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征(postthrombosis syndrome，PTS)。 血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。 (一)DVT的辅助检查 1．血浆D二聚体测定：敏感性较高(约97％)，但是特异性差（约35%）。急性DVT，D二聚体大于500ug／L有重要参考价值。 D二聚体阴性作为肺栓塞的排出诊断有较大价值。老年人中D二聚体可以是生理性的增高，大于500ug／L ，故超过70岁者，其诊断的特异性仅为14.3%。 2． 彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93％～97％，特异性保持在94％～99％。高度可疑者，如阴性应每日复查。 结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第2次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。 3．静脉造影：是DVT诊断的“金标准”（过去时）。 4．螺旋CT静脉造影(computed tomo—venography，CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 (二)DVT的临床可能性评估和诊断流程 1．DVT的临床可能性评估：可参考Wells临床评分。 2．DVT诊断流程：DVT的诊断必须有客观性辅助检查才能确诊，其评估流程请参考下图。 (一)早期DVT的治疗 1.抗凝治疗 是静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照试验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，有利于血栓自溶和管腔再通，减轻症状，降低肺栓塞发生率和病死率，以及复发率。DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素(LMWH)或普通肝素(UFH)。 根据病情需要，在治疗的第1天可以开始联合应用维生素K拮抗剂，在INR稳定并大于2.0后，停用肝素。 推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子肝素或肝素，在INR达到2.0后，停用肝素。对于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代静脉肝素的治疗。对于急性DVT患者，推荐皮下注射低分子肝素1次／12 h。低分子肝素的主要优势是使用简便，大多无需监测。 希弗全，每日2次皮下给药，0.4-0.6ml(4250-