腹膜透析置管技术医学课件.ppt

腹膜透析置管技术  沈阳军区总医院肾内科  张德伟 腹膜透析导管种类及选择原则 腹膜透析导管置入手术 手术录像演示 我们中心的一点经验 内 容 由无毒的惰性材料制成，无刺激，无异物反应 性质稳定，不受温度、酸碱度影响 具有良好的生物相容性, 不易被大网膜包裹 具备高光洁度，能够有效避免微生物聚集而避免腹膜炎 不透 X 线，便于影像学检查 导管能与皮下和腹膜外牢固结合, 以防漏液和隧道感染 理想的腹膜透析导管 现实中腹透管的结构 常用管路 导管结构的差异包括cuff的数量 ；皮下隧道的形状：鹅颈形或直形 ；腹内段形状 ：直形或卷曲形 ；材料及内径大小。 常用管路 常用管路 PD管路发展的历史是力图减少并发症的历史； 新的导管不断问世，Tenckhoff与鹅颈导管是最常使用的类型； 回顾文献结合我中心经验，结论如下： a.双cuff导管优于单 cuff管； b.直式tenckhoff管具有置入简单和价格低廉的优势，可以很好地被应用于绝大多数患者； c.鹅颈管更少发生由于移位导致的早期引流障碍，理论上可以加强导管窦道内的分泌物引流，从而减少外口感染的可能 。 d. 根据患者具体情况合理选择：如身材矮小者，切口上移距离有限，不适宜选择腹内段较长的导管。 e.不同透析中心之间导管结局存在确实的差异，这种差异与术者和中心的特点较导管的自身更为相关。 腹膜透析导管选择 International Society for Peritoneal Dialysis，2005，PD guidelines ? 导管选择与透析方式： 1、慢性腹膜透析导管 Tenckhoff 管 Swan-neck管 腹膜透析导管选择 2、急性腹膜透析导管 腹膜透析导管种类及选择原则 腹膜透析导管置入手术 导管相关并发症手术预防原则 我们中心的一点经验 内 容 腹膜透析置管手术方式 穿刺法：使用穿刺套针和导丝技术 手术法：最常用的置管方式 腹腔镜置管法：充满前途的方式 穿刺针穿刺法 方法：脐下正中，切开皮肤至皮下/前鞘，应用穿刺套针穿刺入腹腔。 适应症：适用于急诊腹膜透析置管/慢管的特色技术 体会：对术者要求相对高，手术时间短，简便有效。 我们对21例ARF采用该方法置管，置管成功率100%，抢救成功17例(81.0%)，无明显管路并发症。结论：床旁插管进行腹膜透析是一种安全、简单、有效的治疗方法。 郑红光等.中国实用内科杂志，2004；24 标准手术法 1）术前准备，工具准备，体表定位，局部浸润麻醉。 2）切开皮肤，分离皮下组织，切开腹直肌前鞘后钝性分开腹直肌。 3）切开腹直肌后鞘及腹膜，沿切口周围作一荷包缝合。 4）将金属导丝插入透析管内，以协助透析管从手术口向膀胱直肠窝（女性为子宫直肠窝）徐徐放入。 5）患者便意而无痛苦、引流呈线状，表明位置正确。 6）收紧荷包缝线，将涤纶套置于腹直肌后鞘前，缝合腹直肌前鞘。 7）顺着透析管的自然走向，于腹壁脂肪层下，应用隧道针作皮下隧道，上端的涤纶袖套以离皮肤出口2厘米左右为宜。 8）缝合皮下组织及皮肤切口，然后用纱布覆盖好切口及出口，用胶布固定。 插管概况及工具示意图 定位标记已明确从脐转变为耻骨联合； 脐至腹腔最低点的距离与身高有关而不恒定，高个子腹透管可能到不了位，易出现管路漂移，或被大网膜包裹移位，矮个子可能导致植管位置太低 ，进液或引流腹透液时肛门或会阴部出现剧烈疼痛，或者管道在道格拉斯窝扭曲而造成漂管； 不管患者身高、体重变化，耻骨联合上定位点至道格拉斯窝的距离是恒定的； 国内学者对《以耻骨联合上缘为腹膜透析植管体表标志探讨》证实，以耻骨联合上缘做标志定位位置恒定，近期引流不畅发生率低至 2.6%。 刘伏友等.中华医师杂志，2005，7（2）：229 管路体表定位 刘 佳等.中华肾脏病杂志，2009；7(25)：524 管路体表定位 目前维持性腹膜透析置管体表定位通常采用耻骨联合上9-13cm，左侧或右侧旁正中切口。如针对 15cm腹内段的标准 Tenckhoff导管，选耻骨联合上 10~12cm为切口中心，使深 cuff不低于髂前上棘水平 。 具体定位方法：先确定耻骨联合上缘，再标记出腹正中线，向上9-13cm，正中线旁开2cm左右，标记出切口位置。具体再根据患者体型特点，对较瘦的患者切口定位选耻骨联合上12cm，而对腹腔前后径较深的患者选耻骨联合上 10cm较合适。 该位置置管可有效避开腹部大血管避免大量出血，置管后导管末端能有效的位于膀胱直肠窝或子宫直肠窝，并且大网膜相对少，又可避开阑尾。