门诊病人的病情观察.pptVIP

门诊病人的病情观察 概念 病情观察即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察来获得有关病人及其信息的过程 观察的方法 （一）直接观察法 ：利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊，来观察病人的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。 （二）间接观察法 ：通过与医务人员、家属的交流及相关书面资料获得疾病信息，借助仪器获得疾病信息。 观察的内容 一般情况的观察 生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 心理状态的观察 药物治疗后的观察 一般情况的观察 1、发育与体形 2、饮食与营养状态 3、面容与表情 4、体位 5、姿势与步态 6、皮肤与黏膜 常见的几种典型面容 1、急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，如大叶性肺炎病人。 2、慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病。 3、病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白，表情淡漠，见于严重休克、大出血、脱水等严重疾病的病人。 4、二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 5、贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力。 皮肤与黏膜观察 主要应观察其颜色、 温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹等情况。 如贫血患者，其口唇、结膜、指甲苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧患者，其口唇、面鼻尖等部位发绀； 热性病患者皮肤发红；休克患者皮肤湿冷，面色苍白；严重脱水、甲状腺功能低下，皮肤弹性差；心源性水肿，表现为下肢和全身水肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿 生命体征的观察 体温 脉搏 呼吸 血压 发热的分类 感染热 吸收热（组织分解产物的吸收） 药物热（用药一周后出现，为延迟性变态反应） 反应热（输液反应所致发热） 脱水热（禁食，过度出汗，补液不足） 发热的临床过程 体温上升期 产热散热 伴有寒战，注意保暖 高热持续期 产热=散热，皮肤潮红，心率加快 退热期 产热散热 大量出汗，皮肤潮湿 发热病人观察 观察热型、伴随症状、治疗效果 高热惊厥先兆：神情单板，局部肌肉抽动，烦躁不安 高热可能出现谵妄、昏迷情况 体温骤降时，体液大量丢失，年老体弱者及心血管病人易出现血压下降，脉搏细速，四肢冰冷等虚脱表现。 不恰当使用退热剂，也可出现上述情况。 循环的观察 心率 心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。 心率＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。 循环的观察 脉搏：节律异常 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，常见于房颤的病人 循环的观察 脉搏：强弱异常 洪脉：脉搏强而大，如发热。 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失 循环的观察 休克指数=心率/收缩压 0.5为正常 =1为轻度休克，失血20%-30% 1.5为严重休克，失血30%-50% 心肌耗氧=心率x收缩压 平均动脉压=舒张压+1/3脉压 正常值70-105，过低引起器官供血不足，过 高则心脏与血管负担过重 呼吸的观察 正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。 1、频率异常： 呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。 呼吸的观察 2、深度异常 深度呼吸：是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。 浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人 呼吸的观察 3、节律异常 潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。 呼吸的观察 4、声音异常 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。 呼吸的观察 5、呼吸困难（肺源性） 吸气性呼吸困难：吸气时间延长，出现三凹征，常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。 呼气性呼吸困难：呼气时间延长，常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合型呼吸困难：多见于肺部感染 呼吸困难 心源性呼吸困难（左心衰） 中毒性呼吸困难（酸中毒) 神经精神性呼吸困难（颅内压升高，脑供血不足，刺激呼吸中枢） 血源性呼吸困难（贫血、大出血者） 吸氧 低浓度给氧低于35% 湿化瓶液体不够，氧流