危重病肠内营养支持基本概念4ED.pptVIP

危重病肠内营养支持基本概念郭平清 福建医科大学附属第一医院 社稷：农业时代，只有风调雨顺，才有粮食丰收。靠天? 发现：工业化时代的今天，营养不良却依然常见！ 为什么？食欲下降、疾病严重性、营养支持的观念…… 观念：营养的主题是永恒的；但是，营养的概念和方法已经发生了根本性的进步（变化）！什么时候补？补什么？补多少？怎么补？如何通过营养指标评估病情变化？ 营养的基本学术内涵 （1）基本内涵：能量 + 营养素； （2）循证角度：营养指标与死亡率。 中间指标，还是预后指标？或者兼任？ （3）营养途径：肠内肠外的互补，序贯概念。 （4）营养以外改善蛋白合成的途径：1+1 2 从公共营养到临床营养，从“补药”到“集束化”治疗，正在发生深刻的变化…… 能量与生命：营养供能 人体通过碳水化合物、脂肪及蛋白质等的消化吸收和分解代谢，产生生命活动所需的能量 —— ATP，此即：营养供能。 换言之，生命活动需要能量的补充！ “营养----能量----生命”，这一以能量为 核心的生命链表达了生命延续的动力问题。 总能量消耗 健康个体的总能量消耗主要包括： 静息能量消耗（约占60%）， 体力活动引起的能量消耗（约占30%）， 食物的热效应（约占10%）。 疾病状态下，尤其危重症，机体能量消耗大多是增加的。 临床上，可以30Kcal/Kg·d作为生理需要估计人体总能量消耗的参考数值。 住院患者的实际能量消耗！ 大部分住院患者合并有应激和营养不良，他们的实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。 大部分的患者，包括ICU患者，他们的能量消耗一般不超过2000 Kcal/d。 2000 Kcal/d意义？（部分营养/全营养） 糖脂双能源 在全部供能比例中，糖和脂肪提供正常能量消耗的70%-85%，而蛋白质仅占15%。 无论肠内或肠外营养，以糖及脂肪共同供能为首选，其供能比例可为糖：脂肪=7：3，6：4或5：5。对单纯营养不良可选择7：3，感染、创伤时增加脂肪的供能比例，可为6：4或5：5。 不同物质的供能效率分别是： 脂肪：1g=9.0Kcal; 糖及蛋白质：1g=4.0Kcal。 宏量营养素的推荐需要量 根据欧洲肠内肠外营养学会，宏量营养素的推荐如下： 蛋白质：0.8-1.0g/Kg·d；危重症：1.2-2.0g/kg·d 碳水化合物：肠外营养中以葡萄糖为唯一形式，范围在150-400g ,标准为250-300g； （注意：葡萄糖的静脉输注速度＜5mg/kg·min） 肠内营养可以是单糖，也可以是多糖，从246g（能全力）到372g（百普素）不等。 充分碳水化合物供应的意义？ 脂肪：以提供非蛋白质热卡的30%-50%为标准。 组织器官特异性 大脑组织：葡萄糖，不依赖胰岛素； 心肌细胞：脂肪酸； 淋巴细胞、上皮细胞、骨骼肌：谷氨酰氨； (谷氨酰胺是生长迅速细胞的重要能量供给者) 淋巴细胞的凋亡是脓毒症死亡的重要原因， 上皮细胞破坏与胃肠道衰竭、呼吸衰竭密切相关，因为….. 全肠内营养可提供充足的谷氨酰氨; 部分肠内营养可提供相对不足的谷氨酰氨; 结肠粘膜：短链脂肪酸（SFA）,完全来自肠内营养 营养支持的途径 胃肠道功能正常， 选择肠内营养,可给予整蛋白配方的肠内营养。 胃肠道功能不全，可给予短肽配方的肠内营养并补充肠外营养。 胃肠道功能完全衰竭，只能选择肠外营养。于此同时，可以为肠内营养积极做准备，如，持续血液净化！ 危重病实施肠内营养时应遵循从短肽配方到整蛋白配方的逐渐过渡，即序贯肠内营养。 疾病状态与营养不良 营养不良不仅与食欲下降等因素导致摄入不足有关，更重要的是与肝脏合成低下和高代谢状态有关！（三个因素） 摄入不足：从水分、碳水化合物、脂肪、蛋白质到电解质、维生素、微量元素、膳食纤维等，都存在摄入不足，而且往往是互相关联的！ 危重症与营养不良有着天然的联系！因此，营养支持是危重病集束化治疗的重要部分！ 相关概念：能量密度、营养素互补、吸收能力、组织器官特异性、白蛋白合成。 分阶段营养支持策略（1） 在疾病的急性代谢期，不主张采用高能量营养支持获得正氮平衡或氮平衡。急性代谢期的氮平衡往往是不可能的。急性代谢期的过度营养可能会导致严重并发症和不良反应。因此，在急性代谢期，部分营养支持（能量的概念）是合适的。 另一方面，应该注意的是：过低的肠内营养（50