心脑血管疾病的规范化治疗.ppt

心脑血管疾病的规范化治疗 德州市人民医院急诊科 谭秀岭 冠心病 冠状动脉 正常血管 冠心病病变血管 心血管系统常见症状 ?胸痛 呼吸困难 晕厥 心悸 水肿 一、胸痛 部位 性质 程度 持续时间 放射部位 诱发和缓解因素 伴随症状 体查与辅助检查 心肺异常体征 心电图（动态、多次） 血象、心肌酶学 胸部X线检查 心脏B超 CT MRI 心血管疾病所致胸痛特点  多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; 血压常有改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音; 心电图多有异常。 急性胸痛的常见重要疾病 心绞痛 急性心肌梗死 肺栓塞 主动脉夹层 食管破裂 心绞痛特点 胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。 放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。 胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。 持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。 诱因：体力或情绪。 缓解因素：休息或含服硝酸甘油。 急性心肌梗死 其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生 疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过30分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆 急性心肌梗死的诊断 1.心肌酶升高。 2.典型的临床表现。 3.心电图异常。 1+1模式 1+2;1+3;1+2+3即可确诊AMI 肺栓塞 胸痛发生率88％ 三种不同的征候群 1. 急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断肺动脉。表现为胸痛、咯血。 2．急性不明原因的呼吸困难 3．急性肺心病 体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音。 辅助检查 血气：低氧血症、低碳酸血症。 心电图：SIQIIITIII； II导联T波倒或V1－V4T波倒置。 胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。 心脏B超：右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。 D－二聚体：＞500?g／L。 重要检查 螺旋CT 磁共振 肺动脉造影 心脏彩超 主动脉夹层 胸痛最严重 持续时间长 血压高（舒张压升高更明显） 部位可延伸至腹部 可伴有浆膜腔积液（血） 伴胸痛的非心血管疾病 反流性食道炎 贲门痉挛 心脏神经官能症 胸廓综合征等。 心血管疾病的新进展 冠心病药物治疗 心脏介入治疗 冠状动脉搭桥术 心血管疾患者的心理障碍 抗血小板聚集药物 缺血性心脑血管疾病的基石 阿司匹林剂量75-325mg/d，疗程：终生服药 氯吡格雷75mg/d 血小板抑制剂：血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 （替罗非班） 降脂药物 他汀类降脂药物：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等 不仅能降低血脂，还能抑制炎症反应 贝特类药物：降低TG 抗凝药物 肝素和低分子肝素是最主要的抗凝药物 低分子肝素 其药效较易控制，不需监测APTT 易于用于院外患者 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药） 与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效 目前已成为ACS患者抗凝的首选药物 抗缺血药物 硝酸酯类 发作性心绞痛可通过舌下含服给药 持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量 可单独应用或与其他药物合用 持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药 目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗 抗缺血药物 Β-受体阻断剂 能使心肌梗死早期死亡率降低10-15% 已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药 推荐使用无内在拟交感活性的β阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔 注意副作用和禁忌症 抗缺血药物 钙拮抗剂 对于硝酸酯和β阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂 可以在硝酸酯和β阻断剂基础上加用钙拮抗剂 具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于β阻断剂禁忌者 短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用 对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平 抗缺血药物 ACEI 作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能,明显降低心梗死亡率和再梗率 ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一 建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用 ST段抬高AMI溶栓治疗 尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，配合低分子量肝素皮