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- 2019-08-02 发布于天津
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潮州市中心医院住院门诊病人使用外购药品知情同意书患者姓名性别年龄门诊号科室床号住院号经医生诊断因病情需要病人必须使用因我院现没有该药品病人须自行到院外购买该药品当该药品出现质量问题时病人应自己承担全部后果以上情况我们已详细阅读对医师告知表示完全知情理解经慎重考虑后决定同意院外自购该药品并愿意承担因该药品质量问题带来的风险和相关费用患者签名时间年月日时分患者近亲属签名与患者的关系时间年月日时分谈话医师签名时间年月日时分潮州市中心医院外购药品审批表姓名性别年龄科室床号住院号入院初步诊断申请院外购药品
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潮州市中心医院
住院（门诊）病人使用外购药品知情同意书
患者姓名 性别 年龄 门诊号
科室 床号 住院号
经医生诊断，因病情需要，病人必须使用 ，
因我院现没有该药品，病人须自行到院外购买该药品。当该药品出现质量问题时病人应自己承担全部后果。
以上情况我们已详细阅读，对医师告知表示完全知情理解，经慎重考虑后，决定同意院外自购该药品，并愿意承担因该药品质量问题带来的风险和相关费用。
患者签名： 时间： 年 月 日 时 分
患者
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