医疗卫生机构监测点短缺药品信息表.docVIP

—PAGE 2— —PAGE 1— 附件1 医疗卫生机构监测点短缺药品信息表 ___________省（自治区、直辖市）_________市______区（县） 机构名称_____________卫生机构代码______________ 序号 药品 编码 批准文号 通用名 剂型 制剂规格 包装规格 生产企业 协议配送企业 月供应量（最小销售包装） 月需求量（最小销售包装） 制剂采购价格 （元） 药品采购方式 短缺 类型 短缺起始时间 短缺原因（可多选） 是否使用替代药品 1 2 3 … 实有床位数： 医疗机构药房数量： 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 说明：1.药品编码需填写最新版“国家卫生计生委药品基本数据库”中的12位YPID，卫生机构代码与国家卫生计生统计信息网络直报系统相同，由组织机构代码和机构属性代码组成，共22位，从医院统计部门获取。 2.药品采购方式：（1）招标采购；（2）谈判采购；（3）直接挂网采购；（4）定点生产；（5）其他。 3.药品短缺是指上一个月监测点药品供应情况，短缺类型分为（1）断货；（2）供应量不足或不及时。 4.短缺起始时间具体到月。 5.短缺原因（可多选）：（1）流标或废标，无企业供货;（2）原料短缺，产能不足;（3）原料垄断，产能不足;（4）企业生产线改造，企业产能不足；（5）交易价格低，企业不愿生产；（6）限价交易，企业不愿供应；（7）地域偏远，企业不愿配送；（8）临床用量小，企业不愿供应；（9）其他原因，请说明_______。 6.是否使用替代药品：1.无替代；2.相同通用名药品替代；3.功效相同或相近的不同通用名药品替代。 附件2 省级药品集中采购平台短缺药品信息表 序号 药品 编码 批准文号 通用名 剂型 制剂规格 包装规格 生产企业 制剂采购价格 （元） 药品采购方式 短缺 类型 月度3日配送率（%） 短缺起始时间 短缺原因 （可多选） 1 2 3 … 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 说明：1.药品编码需填写最新版“国家卫生计生委药品基本数据库”中的12位YPID，没有YPID的药品填写本省的药品编码/流水码。 2.药品采购方式：（1）招标采购；（2）谈判采购；（3）直接挂网采购；（4）定点生产；（5）其他。 3.药品短缺是指上一个月平台全省（区、市）药品供应情况，短缺类型分为（1）断货；（2）供应量不足或不及时。 4.短缺起始时间具体到月。 5.短缺原因（可多选）：（1）流标或废标，无企业供货;（2）原料短缺，产能不足;（3）原料垄断，产能不足;（4）企业生产线改造，企业产能不足；（5）交易价格低，企业不愿生产；（6）限价交易，企业不愿供应；（7）地域偏远，企业不愿配送；（8）临床用量小，企业不愿供应；（9）其他原因，请说明_______。 6.月度3日配送率：指在上报月份发生的订单金额中，配送企业确认订单后在3日内发货的金额所占的比例。 附件3 短缺药品监测点和省级专项负责人信息表 表1短缺药品监测点医疗卫生机构信息 序号 医院名称 卫生机构代码 通信地址 联系人 联系方式 1 2 …… 表2省级卫生计生委药政（械）处专项负责人信息表 姓 名 职务/职称 电 话 手 机 传 真 电子邮件 表3省级药品采购机构专项负责人信息表 姓 名 职务/职称 电 话 手 机 传 真 电子邮件 注：请于4月30日前以传真（010或电子邮件（hanyz@nhfpc.gov.cn）方式反馈国家卫生计生委统计信息中心。