第25次产前随访服务记录表.docVIP

附件2 第2～5次产前随访服务记录表 姓名： 编号□□－□□□□□ 项 目 第2次 第3次 第4次 第5次 随访日期 孕周(周) 主 诉 体重 （kg） 产 科 检 查 宫底高度（cm） 腹围（cm） 胎心率（次/分钟） 血压（mmHg） / / / / 血红蛋白值（g/L） 尿蛋白* 其他检查* B超 血糖筛查 分 类 1未见异常 □ 2异常 　　　　 1未见异常 □ 2异常 　　　　 1未见异常 □ 2异常 　　　　 1未见异常 □ 2异常 　　　　 指 导 1个人卫生 2膳食 3心理 4运动 1个人卫生 2膳食 3心理 4自我监护 5母乳喂养 1个人卫生 2膳食 3心理 4分娩准备 5母乳喂养 1个人卫生 2膳食 3心理 4分娩准备 5母乳喂养 转 诊 1无 2有 □ 原因： 机构及科室： 1无 2有 □ 原因： 机构及科室： 1无2有 □ 原因： 机构及科室： 1无2有 □ 原因： 机构及科室： 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1．孕周：为此次产前检查时的妊娠周数。 2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 3．体重：填写此次测量的体重。 4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 5．血压：血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。 6．血红蛋白值：进行血常规检查，填写血红蛋白结果。 7．其他检查：若有，填写此处。包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。 8．分类：根据此次随访情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。 9．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 10．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 11．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。