彩金项目贫困精神病患者免费服药医疗救助项目登记表-靖江残联.docVIP

靖江市贫困精神病患者免费服药医疗救助项目登记表 填表单位（公章）：? ????????????????? 姓名 ? 性别 男? □ 女? □ 民族 ? 出生 年月 ? 身份证号 ? 联系电话 ? 家庭 地址 ? 邮政编码 ? 疾病诊断 ? 诊断机构名称 ? 监护人姓名 ? 与患者 关系 ? 电 话 ? 监护人家庭地址 ? 邮 编 ? 家庭经济状况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线?????????????? □ 2.农村领取社会救济金?????????? □ 3.家庭经济困难???????????????? □ 户 口 类 别 农业户口?? ? □ 非农业户口? □ 享受医疗保险情况 1.享受城镇职工基本医疗 □??????? 2.享受农村合作医疗 □ 3.享受医疗救助 □?? 4.享受其他医疗保险 □? 5.无医疗保险 □ 救助时间 年 月—— 月 实际救助内容 救助药品名称 □氯丙嗪 □奋乃静 □泰尔登 □氯氮平 □舒必利 □氟哌啶醇 □三氟拉嗪 □五氟利多 □氟奋乃静癸酸酯（针剂） □阿米替林 □氯丙咪嗪 □麦普替林 □多虑平 □碳酸锂 □丙戊酸钠 □卡马西平 □安坦 □安定 □佳静安定 □舒乐安定 □氯硝安定 □心得