三甲条款中有关病历的内容.docxVIP

三甲评审中对病历书写的要求 答：（1）、门急诊病历：门（急）诊病历书写符合《中医病历书写基本规范》，体现中医理念和思维。病历中需体现四诊内容，主病或主症采用中医治疗方法，理法方药保持一致性，同时做到合理用药、不重复用药。 （2）、住院病历： = 1 \* GB3 ①住院部科室应根据科室实际情况制定并执行科室优势病种诊疗方案，优势病种的住院病历的基本诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相一致。 = 2 \* GB3 ②住院部科室应根据科室实际情况制定并执行科室围手术期中医诊疗方案，手术病例应正确配合使用中医药治疗。 = 3 \* GB3 ③执行《中医住院病案首页数据填写质量规范》，按照《中医住院病案首页数据质量管理与质控指标》和《中医住院病案首页质控考核细则》，住院病案首页书写规范, 与病程记录、医嘱、收费相符合。 = 4 \* GB3 ④病历四诊资料必须完整，四诊资料足以支持辨证。入院记录以及病程记录体现理法方药一致性、病案首页或首次病程记录中有中医医疗技术应用的，病程中应有具体记载（如）部位、穴位等）。 中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求、电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》、辨证使用中成药（含中药注射剂） = 5 \* GB3 ⑤病程记录体现上级医师正确指导下级医师进行中医药诊