医学院大学直肠、肛管疾病.ppt

直肠、肛管疾病 汪建平 中山大学附属第六医院（胃肠肛门医院）;第一节直肠、肛管解剖; 准确定位有两种不同的说法，长度亦各书描述不一。 解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方1.2~1.5cm处（肛缘）。这段管状结构长度约1.5cm。 外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方1.2~1.5cm处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5-2.0cm，故外科肛管长约3.0~3.5 cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。; 直肠系膜下缘; 指直肠下端的唇状肉赘，位于自齿状线上1.5cm??直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排便感觉中心。肛垫含有丰富的纤维组织，平滑肌和部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥丰富的以静脉为主的微细血管。肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张。 ;血管： 包括动脉、静脉、动静脉吻合管。 支持结构： Treitz肌、Park’s肌、结缔组织、弹力纤维。 粘膜： 直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）。;第二节 直肠癌 ; 流行病学的变化 中国人 VS 西方人 （1） 直肠癌比结肠癌的比率高，约占1.5：1 （2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的75％ （通过直肠指诊可以发现） （3）青年人（30岁）直肠癌约占10％～15％ （4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧 （5）平均发病年龄(48.3岁) 美国白人(69.8岁) ; 原因不明，与下列因素有关 1. 饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。 2. 直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎。 3. 癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。 4. 遗传因素以及遗传易感性。; （一）大体分型： 1.溃疡型：约占50％，此型分化程度较低，转移较早。 2.肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好。 3.浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。 （二）组织学分型： 1. 腺癌：约占75～85％，可分为乳头状和管状腺癌。 2. 黏液腺癌：约占10％～20％，恶性程度较高。 3. 未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。 4. 其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。;肿瘤合并出血;溃疡型;（三）临床病理分期 (Dukes分期); 1.直接浸润：浸润肠壁一周约需要1～2年。肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有1％～3％，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系（20年来基础与临床证实，远端切缘2 cm已足够，1 cm亦可达到根治 ）。 2.淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。 3.血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。 4.种植转移：发生的机会较少。; 直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。 1.直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。 2.肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。 3.癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。 4.晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。 ; 直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行 1.大便潜血试验检查：作为普查或大肠癌的初筛手段。 2.直肠指检：直肠指检可以发现约75％的直肠癌。 3.CEA的检查：对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。 ;4.内镜检查： 包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。 临床上所说的“3P”检查是： 直肠指检（Palpation） 直肠镜检 (Proctoscopy) 咬取活检 (Punch biopsy);5 .影像学检查： ★ 钡灌肠检查：主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。 ★ 腔内B超检查：可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。 ★ CT检查：术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。 ★ MRI检查：其诊断价值优于CT，但费用较高。 ; 治疗是以手术为主，联合化疗和放疗综合治疗。 （一）手术治疗