病历质量监控讲义.pptVIP

各级医护人员，应本着对自己负责、对患者负责、对医疗机构负责和对社会负责的责任感，在病历书写过程中注入法律意识、自我保护意识，客观、真实、准确、及时、完整地书写病历! 病历质量监控人员任重而道远，需要耐心、细心、认真负责、脚踏实地担负质控工作；从细微入手，长抓不懈、持之以恒，在医疗质量管理中发挥自己应有的作用！ 本资料来源 病历质量监控 广西医科大学第一附属医院 医务部 2006年6月25日 几个基本概念 病历—是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 病历书写—是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为 几个基本概念 病案—当病历回收到病案科，按规定整理装订成册，称病案。是完成或暂时完成的医疗记录 病案的意义 是临床实践的原始记录，是医疗质量的文字表达 反映患者病情及诊治情况，为科研和临床教学提供极其宝贵的原始素材 为医院管理提供医疗工作信息 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 病案的意义 书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径 病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一 病案的法律意义 《医疗事故处理条例》以及其它相关的法律法规的相继出台(《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》)，进一步明确病历在医疗事故处理过程中的重要证据作用及执法人员审案判定的主要依据 医疗纠纷诉讼的举证责任倒置的规定，使得病案等医学文书的规范化书写尤为重要，其质量要求也会越来越高。病案内容是否全面、详尽、准确,成为许多纠纷处理的焦点 病历质量监控的必要性 通过监控病案书写质量，检查医疗规章制度、诊疗规范、操作常规执行情况 反馈监控中发现的缺陷，促进缺陷解决 提高医疗质量，保障医疗安全 病历质量监控范围 门（急）诊病历 急诊留观病历 架上（运行）病历 终末病历 建立健全病历质量监控管理体系 建立院、科级病历质量监控组织，明确职责 制订《病历书写规范》、《病历质量评价标准》及奖罚规定 严把病历质量控制的三个关键环节 基础质量、环节质量、终末质量 对检查结果进行分析、反馈、整改 四级质量监控网 基础质控 病房主治医师、科主任 全过程质控 （病案管理委员会） 环节质控 （医院质控办公室） 终末质控 （医院质控小组） 基础质控 主治医师、科主任从基础环节入手，保证基础质量 监控病案书写中的单项否决项目 监控规章制度、诊疗规范及操作常规执行情况 监控知情同意执行情况 环节质控 质控办公室重点检查运行病历书写情况 将运行病历检查情况以《质量管理简报》反馈给科室 要求临床科室将《质量管理缺陷整改反馈表》在规定时间反馈给质控办公室 终末质控 病案信息管理科对每一份出院归档病历进行整理、检查，重点检查基础质量 医疗质量督导小组对出院病案进行抽查，重点检查内涵质量 通过《质量管理简报》反馈给科室 病案管理委员会 病案管理委员会定期开会，听取质控办及医疗质量督导小组汇报 分析和研究病历书写质量中存在问题的症结所在，提出解决方案，并完善相关制度 病历质量监控重点 符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》 内涵质量——医疗质量与安全 病人权利与医患沟通 病历与管理质量 检查医疗规章制度执行情况 * 首诊负责制 度 * 术前讨论制度 * 三级查房制度 * 死亡病例讨论制度 * 疑难病例讨论制度 *交接班制度 * 会诊制度 * 查对制度 * 医患沟通制度 医患沟通制度在病历中的体现 向患者或家属交待诊治情况 病情变化与患者及家属及时沟通情况 特殊检查、治疗与患方沟通 沟通记录、知情同意书 医患沟通的具体内容 患者住院时在实施各种检查（昂贵、侵入性）、治疗（特殊用药）、输血、手术时，医护人员应本着正确、真实、准确告知的原则，以通俗易懂的语言将患者的病情、医疗措施、风险、费用告知患方，并及时解答其咨询； 患者出院时，告知患者目前的健康状况、注意事项、用药、饮食及复查时间 医患充分沟通的好处 充分地与患方沟通，使患方对病情获得最大限度的理解，才能够获得患方的信任，而信任是防止医患间产生矛盾的基础，也是防范纠纷最重要的前提 病历与诊疗质量 诊断是否正确 辅助检查是否合理 治疗是否及时、合理 用药、使用血液与血液制品是否合理 手术的合理性及安全性 病历与围手术期质量管理 术前讨论及内容：术前诊断、手术适应证、禁忌证、拟行手术方式、拟行麻醉方式 注意事项（术前、术中、术后）