急性胰腺炎诊疗概况2018-08-29(1).pptVIP

1、胰酶自身消化学说(1886年）2、共同通道学说（1901年） 胰腺部分或全部肿大镜下:间质水肿、炎症细胞浸润，小灶性脂肪坏死，无胰实质坏死和出血 胰腺肿大灰白色或黄色斑块状脂肪坏死出血灶，新鲜出血，静脉炎，淋巴管炎和血栓形成 炎性细胞浸润 静脉炎、淋巴管炎 血栓、出血、坏死 * 超过1天就需要测脂肪酶了 消化性溃疡急性穿孔 有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下游离气体 胆石症 常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩，莫菲氏征（+），血尿淀粉酶轻度升高，B超可明确诊断 急性肠梗阻 腹痛为阵发性、腹胀、呕吐、肠鸣音亢进、有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可见液气平面 心肌梗死 有冠心病史，突然发病，ECG显示提示心肌梗塞，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常 既然美国的大宗数据研究已经得到了BISAP指标，那么新指标和传统指标有什么差异，2009年10月份的文献比较了他们之间的差异，发现BISAP在敏感性和特异性上并不逊色于传统指标，而且更简单 充分补液，200-250ml/h，晶体胶体搭配，呼吸、肠道功能支持，CRRT治疗即连续性血液净化 消化性溃疡 急性阑尾炎 心肌 梗死 急性肠梗阻 胆石症 胆囊炎 急性胃 肠炎 鉴别诊断 Ranson标准 入院时 入院48小时 年龄＞55岁 血细胞压积下降＞10% 白细胞＞16x109/L BUN上升＞1.8mmol/L(5mg%) 血糖＞10mmol/L 血钙＜2mmol/L AST＞250 u/L PO2 ＜7.98kPa(60mmHg) LDH＞350 IU/L 碱缺乏＞4mmol/L 液体丢失＞6L ≤２：轻症 3～5：中度 ≥6： 重 ＞７，病死率100% 基于酒精性胰腺炎建立， 对胆源性胰腺炎欠佳 指标繁多，不便掌握 需48h才能确立 APACHE II评分 评估疾病最初的严重程度和以后出现并发症的机率 由急性生理指数、年龄指数及慢性疾病指数相加的总和所得 ≥9分：重症 低分+并发症：也属重症 血尿素氮(Blood urea nitrogen) 25mg/dL 精神神经状态异常(Impaired mental status) 系统性炎症反应综合征(SIRS) 年龄(Age) 60岁 胸腔积液(Pleural effusion) Wu BU,et al. Gut. 2008;57:1698-1703 ≥3 为 SAP BISAP：指标 BISAP、Ranson、APACHE-II BISAP指标简便、易获得、能准确评估AP的风险，其灵敏性、特异性不逊于传统评分 评分 AUC（confidence interval） BISAP 0.81（CI，0.74-0.87） Ranson 0.94（CI，0.89-0.97） APACHEII 0.78（CI，0.71-0.84） Am J Gastroenterol. 2009 Oct 27 AP严重度评估 即刻评估 ①临床评估：观察呼吸、心血管、肾脏功能状态 ②体重指数：28 kg/m2有一定危险性 ③胸部：有无胸腔积液 ，尤其是双侧胸腔积液 ④增强CT：30%胰腺组织坏死 ⑤APACHEⅡ评分：≥8 分 ⑥合并器官衰竭 ⑦72h后CRP＞150mg /L 并持续增高 ⑧BISAP评分≥3 分 初期处理和监护 脏器功能维护 抑制胰腺外分泌 1 2 3 营养支持 4 益生菌应用 胆源性AP内镜治疗 并发症处理 6 7 8 手术治疗 9 抗生素应用 5 其他 10 七、治疗（并发症） * 急性胰腺炎临床处理流程 中华消化杂志, 2013:33（4）;217-222. 急性胰腺炎 评估疾病严重程度和病因诊断 SAP/MSAP 动态增强CT 胰腺组织坏死 感染 胆源性 MAP 胆源性 SAP MSAP 无坏死 治疗改善 早期ERCP+EST 外科手术 ERCP+EST 胆囊切除术 CT/超声/超声内引导下穿刺引流 支持治疗 无感染 维护器官功能 初期处理—发病初期 纠正水、电解质紊乱 支持治疗 防止局部及全身并发症 血常规 尿常规 粪隐血 肾功能 肝功能 血糖 血清电解质 （尤其血钙） 血气分析 目 的 血压 心电监护 胸片 中心静脉压 24h尿量 24h出入量 动态观察：腹部体征、肠鸣音改变 监 护 点 APACHE-Ⅱ评分 R