护理大病历.docVIP

呼 图 壁 县 中 医 医 院 入 院 评 估 表 科别 床号 住院号 记录时间 年 月 日 姓名 性别 年龄 民族 职业 文化程度 婚否 籍贯 入院日期 入院方式 发病节气 工作单位或住址 联系电话 邮政编码 入院诊断：中医 西医 主治医师 主诉： 简要病情（本次发病原因+主要症状）： 。 既往史:（医生诊断+时间+是否治愈） 。 过敏史：无 有 （药物、食物） 一、四诊检查：体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 体重 kg （一）望诊 望神：有神 萎靡 倦怠 烦躁 嗜睡 昏迷 恍惚 谵妄 其他 面色：正常 红润 两颧红润 白 苍白 萎黄 晦暗 青紫 无光泽 其他 形态：正常 步履维艰 步履蹒跚 半身不遂 蜷卧 不得平卧 其他 形体：正常 肥胖 消瘦 其他 情志：开朗 忧虑 易怒 恐惧 悲观 思虑 其他 皮肤：色泽 正常 黄染 红斑 紫绀 潮红 干燥 甲错 其他 完整性：完整 丘疹 出血 破溃 痈 水肿 其他 呼吸：均匀 喘息 气短 气息衰微 气粗声重 其他 咳嗽：无 有 （咳嗽痰多 咳嗽痰少 干咳无痰 咳嗽阵作 咳甚则喘 其他 ） 舌苔：薄白 黄苔 白苔 腻腐 白腻 黄腻 黑苔 花剥 少苔 其他 舌质：淡红 淡白 红绛 青紫 舌边尖红 齿痕 裂纹 胖大 瘦小 其他 （二）闻诊 声音：正常 音哑 失音 谵语 呃逆 呻吟 语音低微 喘息气粗 咳声无力或重浊 气味：无 有 （臭 腥臭 其他 ） （三）问诊 寒热：正常 恶寒 发热 烦热 潮热 壮热 其他 汗： 正常 无汗 有汗 自汗 盗汗 大汗 其他 感知：疼痛 瘙痒 麻木 部位： 性质： 发作时间： 口渴：不渴 口渴欲饮 渴不欲饮 其他 听力：正常 下降 耳聋（ 左 右 ） 视力：正常 下降 失明（ 左 右 ） 睡眠：正常 夜难入寐 夜梦纷纭 易醒 早醒 其他 辅助用药 饮食：饮食如常 纳呆 饥不欲食 食后作胀 多食善饥 厌油腻 其他 大便：正常 溏薄 秘结 柏油便 便中带血 完谷不化 大便失禁 造瘘口 小便：正常 清长 短赤 浑浊 尿中带血 淋漓不尽 尿失禁 其他 经产：胎 产 人流 自然流产 经带 （四）切诊 脉：正常 浮 沉 迟 弦 滑 涩 洪 细 结代 其他 腕腹：正常 胀满