幼儿服药委托书-石家庄第三幼儿园.docVIP

石家庄市第三幼儿园幼儿服药委托书 幼儿姓名 所在班级 服药日期 用药原因 □　咳嗽 □流涕 □鼻塞 □咽痛 □腹痛 □腹泻 □结膜炎 □发热 ℃ □其它（请详述） 服药时间 □早餐后 □ 午餐前 □ 午餐后 □其它（请详述） 药物名称 实际单次服用剂量 说明书上的单次剂量 剂量不符家长确认签字 过敏史 注意事项 备注:1、幼儿必须在园服药时，请家长正确填写《幼儿服药委托书》，并把每次药量准备好一起交给老师，教师会按照家长填写的《幼儿服药委托书》为幼儿服药，如发生不良反应，由家长自行负责。为了幼儿的身体健康，抗生素、保健药品、成份不详的药物我园概不接受。 2、当实际服用剂量与说明书服用剂