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小天使基金造血干细胞移植资助申请表
申请人姓名
身份证号
申请时间
（拟）手术时间
（拟）手术医院
费用预算
是否获得过资助
是否获得“小天使基金”资助：
□是，获得资助金额 万元，获得资助时间: 年；
□否。
造血干细胞移植
就诊医院
意见
（说明：1.对已完成移植手术的申请人，需注明入仓、出仓时间；
2.对等待进行移植手术的申请人，请说明建议移植时间、费用预算等）
主治医生（签名 ）：
（医院盖章） 年 月 日
造血干细胞配型报告
(请附后)
省级红十字会
审批意见
（盖章） 年 月 日
中国红基会
审批意见
（盖章） 年 月 日
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