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深圳市药品检验所 保健食品注册复核检验委托合同 受理编号： SZYJ/JL-4.4-07-7.0 客 户 填 写 检品名称： 规格： 批号： 有效期至： 包装： 生产日期： 保质期： 数量： 生产单位： 委托事宜 检验目的： 注册检验□ 复核检验□ 其他□ 检验项目： 详见 附表“保健食品注册复核检验项目选择表” 检验依据： 申请单位： 地址： 邮编： 电话： 传真： 联系人: 提供资料： 委托书或介绍信□ 经营许可证□ 生产许可证□ 营业执照□ 保健食品注册检验抽样单□ 产品配方□ 生产工艺□ 保健食品注册检验申请表□ 质量标准□ 说明书□ 保健食品产品质量复核检验通知书□ 其他□ 样品情况：样品状态 试生产样品、非市售包装□ 市售包装样品□ 其它□ 储存条件 阴凉处□ 常温□ 其它 □ 样品性状 特别说明： 1、受理通知书及本合同的检验完成时间均为预报告时间。 检验用的标准品或标准品费用由委托方提供。 备 注 缴费单位： 签名： 检验方填写 预报告时间： 检验收费：预算 元 检验方地址：深圳市南山区高新中二道28号 邮 编：518057 电话：075526031833 传真：0755联系人： 委托方代表： 检验方代表： 日期： 日期： 合 同 说 明 本合同适用于客户委托深圳市药品检验所进行的样品检验。 合同生效时间从合同签定之日起计算。 客户应保证送样具有检验所要求的适宜性。 合同生效后，若需要修改合同，双方应共同协商，取得一致后，重新修改合同，并经双方签字确认。 在执行合同的过程中，若出现有对合同的偏离，检验方应及时通知客户。 委托检验合同填写要求：原则上使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，内容齐全。如为网上填写电子版，打印，在“委托方代表”处签字。 如客户需取回检验余样，应事先在合同中注明，并在收到检验报告后，两周内派人取回，过期不取视为放弃余样处理权。 合同说明属于合同条款。 本合同一式两份，客户与检验方各执一份。 附表 检验类别 项目名称 请在需要检验的项目旁打“√”，特殊情况请注明 功能学试验（动物试验） 辅助降血脂功能 辅助降血糖功能 抗氧化功能 辅助改善记忆功能 促进排铅功能 清咽功能 改善睡眠功能 缓解体力疲劳功能 减肥功能 促进消化功能 通便功能 提高缺氧耐受力功能 对胃粘膜损伤有辅助保护功能 毒理学试验 急性经口毒性试验 鼠伤寒沙门氏菌、哺乳动物微粒体酶试验（Ames试验） 骨髓细胞微核试验 哺乳动物骨髓细胞染色体畸变试验 小鼠精子畸形试验 小鼠睾丸染色体畸变试验 TK基因突变试验 30天喂养试验 致畸试验 90天喂养试验 其它 稳定性试验 卫生学检验 委托方签名 日期 检验方签名 日期 保化室 微生物室 药理毒理室 业务科 保健食品注册复核检验项目选择表