医务人员进修申请表-青岛大学附属医院.docVIP

医 务 人 员 进 修 申 请 表 进修学科 进修批次 201 年（3月、6月、9月、12月） 进修期限：（6—12个月） 个月/3个月（专项技术学习） 进修生姓名 进修生工作单位及详细地址 邮政编码 青岛大学附属医院 20 年 月 日 姓　　名 ? 性　别 ? 年　　龄 ? 工作年限 ? ? ? 职　　称 ? 文化程度 ? 何时入党 ? ? 医院等级 ? 单位电话 ? ?身份证号码 个人联系电话 ? 医师资格证书编码： 医师执业资格证书编码： 主 ? 要 ? 学 ? 历 起　止　年　月 学　校　名　称 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 主 ? 要 ? 经 ? 历 起　止　年　月 工 作 单 位 名 称 职　务 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 进修内容、要求 ? ? 本人政 治表现 ? 选送单位意见 签字 ： （盖章）　　年　　月　　日 接受单 位意见 签字： （盖章）　　年　　月　　日 ? 考核成绩 个 人 鉴 定 年 月 日 科