新型隐球菌血流感染一例20161.pptxVIP

病例分享 病史简介 2016-01-15：患者因“步态不稳11天”入院老年科” 入住我院老年科。 体格检查：脉搏108次/分。呼吸14次/分。血压110/60mmHg神志清，精神萎靡，营养差。贫血貌。心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。 入院诊断：1，脑梗塞，2，胃癌切除术后，3严重营养不良，4，贫血，5，髋骨关节置换术后。经临床路径小组讨论，符合脑梗塞临床路径条件，予入临床路径。 治疗方案：一级护理，低盐低脂饮食，丹参多酚活血。 01-20患者仍有发热，最高体温38.8度。 有咳痰。血常规：血红蛋白 88g/L，血小板 75*10^9/L，白细胞 3.15*10^9/L，淋巴细 胞0.13，中性粒0.892. 患者白细胞比较低，贫血，考虑血液疾病 可能，继续原方案治疗，没有开展抗感染 治疗。治疗方案：一级护理，低盐低脂饮 食，丹参多酚活血。奥拉西坦改善脑细胞。 01-16 患者步态仍不稳。查体 无阳性发现 患者持续发热，有咳痰，肺部闻及干湿啰 音，考虑吸入性肺炎，予哌拉西林他唑巴 坦抗感染，同时考虑重症感染所致骨髓抑 制可能，但血液病不能完全排除，转血液 科进一步治疗。血液科接诊：患者目前考 虑肺部感染可能性较大，予以PCT，内毒 素，降钙素原，痰培养，血培养检查。考 虑哌拉西林他唑巴坦抗感染效果不佳，改 用美罗培南。 查体 无阳性发现 治疗方案：一级护理，低盐低脂饮食， 参多酚活血。奥拉西坦改善脑细胞。 01-17 患者有发热，最高体温38.5度 血常规：血红蛋白89g/L，血小板 96*10^9/L，白细胞2.0*10^9/L，淋巴细胞 0.168，中性粒0.778.血钾：3.41mmol/L， 血钠131.3mmol/L，血氯87.2mmol/L，白蛋 白25.4g/L，葡萄糖7.72mmol/L 01-23 下午4点半，血培养需氧瓶报阳，报 阳时间2.19天。直接涂片可见圆形物体，明 显较革兰阳性球菌大。同时接种血平板与巧 克力平板。同时联系床位医生，得知病人已 经死亡。 01-21患者仍有发热，最高体温39.3度。嗜睡 。营养差，贫血貌，听诊两肺呼吸音粗。 01-23 06：20患者突发呼吸骤停，经抢救无 效，自动出院。 01-25 血平板可见灰白，中小，湿润菌落。 革兰氏染色，酵母样菌落，上机鉴定， 同时进行真菌药敏试验。 01-26，上机鉴定结果：新生隐球菌。 药敏结果：5氟胞嘧啶。两性霉素，氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑全部敏感 。 内毒素 37.80 ,PCT 1.2，痰培养未检出 病原菌。结合CT患者重度肺部感染可确 诊，继续抗感染治疗。即美罗培南抗感 染。 体温变化 WBC变化 美罗培南 莫西沙星 临床思考 先后考虑过： 脑梗塞 血液系统疾病 肺部感染 真菌的感染，或许不容易会考虑。但是如果早做病原学的检查，如17号发热当天执行血培养，痰培养的话等等，有可能提前发现病原体，延缓病情的进展？ 检验科的思考 检验科的思考 采用丙酮酒精固定燃烧过的片子，不容易脱落，隐球菌荚膜比较明显。 经验 当革兰或美兰等染色镜检到带有荚膜状孢子样菌落时，可加做墨汁染色。从而有望快速检出隐球菌。 经验 隐球菌病的定义 隐球菌病（cryptococcosis）是由新型隐球菌感染所引起的亚急性或慢性深部真菌病，主要侵犯中枢神经系统和肺，但亦可侵犯骨髓、皮肤、粘膜和其他内脏。 目前，在免疫抑制患者中，隐球菌感染的发病率约为 5％～10％，在AIDS患者中，隐球菌的感染率可以高达30％；而在免疫功能正常的人群中，隐球菌的感染率约为十万分之一左右。 危险因素 AIDS患者 长期使用糖皮质激素者 器官移植者 恶性肿瘤 糖尿病、结节病 慢性肺部疾病患者等 隐球菌可导致人体各部位感染 隐球菌可导致呼吸道感染、血流感染、泌尿系感染、脑膜炎等，其中呼吸道感染和血流感染最为常见 脑膜炎 呼吸道感染 败血症 泌尿系感染 新型隐球菌 隐球菌培养 培养准确率可达81% 但敏感性不高 所需时间较长 病原学检查 血清学检查 抗原－隐球菌夹膜多糖 抗体－高效价抗隐球菌多糖抗体(ELISA) 早期、快速 敏感性和特异性高达90％以上  非脑隐球菌病：首选治疗方案：氟康唑 脑隐球菌病：诱导治疗：两性霉素B加5-氟胞嘧啶 巩固治疗：氟康唑 抗真菌治疗 AmBd无法获得或负担不起，无住院条件且不能静脉给药，或不能快速、可靠地监测肾功能和血钾以确保安全使用AmBd，氟康唑通常是唯一的选择 使用氟康唑治疗，增加给药剂量将增加临床疗效 氟康唑与其它抗病毒或抗结核药物同时使用时，需要增加剂量 初始诱导/巩固治疗方案应进行个体化调整 LFAmB可以替换AmBd，尤其是考虑到肾毒性问题 患者不能