华法林的临床应用.docxVIP

华法林 【临床应用】 适用于需长期持续抗凝的患者。 1. 用于防治血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与发展，如防治深静脉血栓、血栓性静脉炎，降 低肺栓塞的发病率和死亡率， 减少外科大手术 ( 包括骨科手术 ) 、风湿性心脏病、 人工心脏瓣 膜置换术等的静脉血栓发生率。 2. 心肌梗死的辅助用药，如心房颤动伴肺栓塞的治疗、冠状动脉闭塞的辅助治疗。 【药理】 1. 药效学 本药为间接作用的香豆素类口服抗凝药， 通过抑制维生素 K 在肝脏细胞内合成凝 血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。肝脏微粒体内的羧基化酶能将上述凝血因子的 谷氨酸转变为 γ- 羧基谷氨酸，后者再与钙离子结合，才能发挥其凝血活性。本药的作用是 抑制羧基化酶， 对已经合成的上述因子并无直接对抗作用， 必须等待这些因子在体内相对耗 竭后，才能发挥抗凝效应， 所以本药起效缓慢， 仅在体内有效， 停药后药效持续时间较长 ( 直 到维生素 K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失 ) 。此外，本药尚能诱导肝 脏产生维生素 K 依赖性凝血因子前体物质， 并使之释放入血， 该物质抗原性与有关凝血因子 相同， 但并无凝血功能， 反而具有抗凝血作用，并能降低凝血酶诱导的血小板聚集反应。因 此，在本药作用下， 凝血因子Ⅱ、 Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ、蛋白 S 和蛋白 C合成减少， 而“假凝血因子” 亦即“维生素 K 拮抗药诱导蛋白质”增多，达到抗凝效应。 本药的药动学参数较稳定，优于其他口服抗凝药 ( 如茴茚二酮、苯丙羟香豆素和双香豆 素等) 。只有当患者对本药不耐受时，才选用其他口服抗凝药。在非风湿性心房颤动患者预 防脑卒中时， 本药疗效明显优于阿司匹林。 在治疗或预防妊娠患者血栓或栓塞形成时， 皮下 或静脉注射肝素疗效则优于本药 ( 因肝素易通过胎盘 ) 。 2. 药动学 本药由胃肠道迅速吸收 ( 个体间差异很小 ) ，进食对吸收无影响，生物利用度为 1 00%。口服后 12-24 小时起效，抗凝血的最大效应时间为 72-96 小时，抗血栓形成最大效应 时间为 6 日。单次给药的持续时间为 2-5 日，多次给药则为 4-5 日。蛋白结合率为 99.4%， 分布容积为 0.11-0.2L/kg 。主要在肝脏代谢， 代谢产物有醇类 ( 活性最小 ) 、羟基类 ( 无活性 ) 。 S-华法林表现出的抗凝血活性约为 R-对映异构体的 2-5 倍。母药消除半衰期为 20-60 小时， R-华法林对映异构体的半衰期为 20-89 小时， S-华法林对映异构体的半衰期为 18-43 小时。 急性病毒性肝炎不会影响本药的半衰期。 本药可以无活性的形式通过乳汁排泄， 对所喂养婴 儿的凝血酶原时间 (PT) 无影响； 也可以无活性的代谢产物排泄入胆汁， 再被重吸收， 随尿排 出。 【注意事项】 1. 特别警示 本药可引起致死性的出血。出血多发生在用药的起始阶段和大剂量用药时 [ 导 致较高的国际标准化比值 (INR)] 。引起出血的危险因素包括：高度的抗凝作用 (INR ＞4.0) ， 年龄大于等于 65 岁，高度变化的 INR，有胃肠道出血、高血压、脑血管疾病、严重的心脏 疾病、贫血、恶性肿瘤、肾功能不全、药物联用、长期使用华法林治疗的历史。用药时应定 期监测患者的 INR。 2. 禁忌症 (1) 近期手术及手术后 3 日内，脑、脊髓及眼科手术者。 (2) 凝血障碍疾病患者 ( 如 血友病、血小板减少性紫癜、真性红细胞增多症、白血病等 ) 。(3) 严重肝、肾疾病，肝脏或 泌尿生殖系统出血患者。 (4) 活动性消化性溃疡患者。 (5) 脑血管出血及动脉瘤患者。 (6) 开 放性损伤患者。 (7) 心包炎、心包积液、亚急性细菌性心内膜炎、血管炎患者。 (8) 多发性关 节炎患者。 (9) 内脏肉瘤、出血性肉芽肿患者。 (10) 严重过敏者。 (11) 维生素 C或维生素 K 缺乏患者。 (12) 先兆流产者。 (13) 妊娠早、晚期妇女。 3. 慎用 (1) 恶病质、 衰弱或发热。(2) 慢性酒精中毒者 ( 如嗜酒 ) 。(3) 活动性肺结核患者。 (4) 充血性心力衰竭患者。 (5) 未控制的恶性高血压患者。 (6) 月经过多者。 (7) 精神病患者。 4. 药物对儿童的影响 应按个体所需调整剂量。 5. 药物对老人的影响 老年人应慎用，且用量应适当减少并个体化。 6. 药物对妊娠的影响 本药易通过胎盘， 可致胎儿畸形， 孕妇用药后， 流产或死胎率均高达 16%-17%。妊娠早期接受本药，可致“胎儿华法林综合征” ( 表现为严重鼻发育不全、骨骺分 离、视神经萎缩、小头畸形、智力迟钝 )，也可导致胎儿心、胃肠道或 ( 和) 肝脏畸形等。妊 娠晚期应用，可引起母体及胎儿出血、死胎。因此妊娠早、晚期妇女禁用本