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临床输血病程记录规范 随着《医疗机构临床用血管理办法》正式实施，为深入 贯彻此办法，进一步加强我院临床输血工作，促进科学合理 用血，特制定南安市海都医院临床输血病程记录，规范非首 次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价。 一、 每次输血治疗，均应有相关输血病程记录且必须记 录完整，涵盖以下要素，输血病程记录中应有患者的血型、 输血原因、目的、输血指征的描述、输血的起止时间、过程 的描述、输注何种血液成分和数量以及输血治疗效果的评 估。非首次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价。 二、描述的基本格式： （时间），患者因 （原因） 或 （诊视发现） ， 化验结果 （血常规或出凝血时间 ） ，在 （时间） 给予 型 RhD 性 血液成分 （数量） ，予以 （输血目 的） 治疗， （时间） 结束，输血过程 （是否顺利） ， （有无） 输血不良反应，输注后 （可描述症状或进 行相关检测） 。 医师签名： 三、其他要求 ： 1.输血治疗医嘱需与病程记录相符。 2.病案首页应有输血记载（包括：血液成分及数量） 。 3.手术记录、术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录 中失血量及输血量的描述要一致、相符。输血量与发血量一 致。 4.输血治疗后，经治医师应对输血效果进行评估描述。 5.各种输血治疗记录齐全，主要包括输血治疗同意书、 配发血报告单、输血前检查报告单、血常规报告单以及病历 输血记录等，不可缺失。 7.医生待患者输血后，如有输血不良反应，应及时、认 真填写《输血不良反应回报单》及时送至输血科，对有输血 发生不良反应者应在其病案中进行相关处理记录描述。 8. 配发血报告单应及时粘贴于病历中不得丢失。 输血病程记录示范文本 首次或第一次输血病程描述 记录日期和时间 患者今日查血常规：白细胞 1.22× 109/L ，红细胞 2.04× 10 12/L ，血红蛋白 66g/L ，红细胞压积 0.192，血小板 14× 109/L。 血色素低于 70g/L, 血小板低于 20× 109/L。患者为恶性血液病 患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给 予 O 型去白悬浮红细胞 2U 及 O 型单采血小板 1 人份静点。 于今日 19：00 开始输血治疗，于今日 23：30 输完血制品。 输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日 复查血常规后评价此次输血结果。 医师签名： 再次输血输血病程描述 记录日期和时间 9/L，红细胞 2.43× 患者今日查血常规：白细胞 1.21× 10 10 12/L ，血红蛋白 75g/L ，红细胞压积 0.216，血小板 24× 109/L ， 淋巴细胞百分比： 98.9%，单核细胞百分比： 0%，中性细胞 百分比： 1.1%，嗜酸细胞百分比： 0%，淋巴细胞计数： 0.89 × 109/L ，中性粒细胞计数： 0.01× 109/L。 从以上检测结果 分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升， 可认为输注血液有效。 考虑患者为恶性血液病患者，目前正 在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者 随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继 续给予 O 型单采血小板 1 人份静点。 于今日 17 点开始输血， 今日 18：30 输完血小板。 输血过程顺利， 患者无寒战、 皮疹、 恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 医师签名： 遇到失意伤心事，多想有一个懂你的人来指点迷津，因他懂你，会以我心，换你心，站在你的位置上思虑，为你排优解难。 一个人，来这世间，必须懂得一些人情事理，才能不断成长。就像躬耕于陇亩的农人，必须懂得土地与种子的情怀，才能有所收获。 一个女子，一生所求，莫过于找到一个懂她的人，执手白头，相伴终老。 即使芦花暖鞋，菊花枕头，也觉温暖；即使粗食布衣，陋室简静，也觉舒适，一句“懂你 ”叫, 人无怨无悔，愿以自己的一生来交付。 懂得是彼此的欣赏，是灵魂的轻唤，是惺惺相惜，是爱，是暖，是彼此的融化；是走一段很远的路，蓦然回首却发现，我依然在你的视线里；是回眸相视一笑的无言；是一条偏僻幽静的 小路，不显山，不露水，路边长满你喜爱的花草，静默无语却馨香盈怀，而路的尽头，便是通达你心灵的小屋? ? 瑟瑟严冬，窗外雪飘，絮絮自语说了这多，你可懂我了吗？若你知晓，无需说话，只报一声心灵的轻叹，那，便是我的花开春暖。 你相不相信，人生有一种念想，不求奢华不求结果，不求你在我身边，只愿有一种陪伴暖在心灵，那，便是懂得。 有人懂得是一种幸福，懂得别人是一种襟怀，互为懂得是一种境界。 懂得，真好！