原创力文档- 3
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- 2019-07-28 发布于天津
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第共附件事居家照告附件案基本料姓名出生日期性男女身分字住址身高重公分公斤照局料姓名局地址地提出告日期目原因容之第次案依追於年月日始第一次做居家案不接受照原因第次解之案最近一月共看次慢的次共看次短期用的次共有多少疾病共立期用短期用案共使用方天期用天短期用共使用非方的共使用中共使用保健食品事人予用教育助理清理方的及中非方的保健食品共品整理成七日盒有就不要勾有物治相填通之用後之家庭境病人高主要就原因用的解期望心害怕喜好之目前在家用案方的中非方的保健食品院所科治之疾病商品名含量型名量用法起始日期用法效副
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附件3藥事居家照護報告書
附件3
個案基本資料：
姓名
出生日期
性別:?男 ?女
電話
身分證字號
職業:
住址
身高/體重
公分 公斤
照護藥師與執業藥局資料：
藥師姓名
執業藥局
電話
地址
E-mail
訪視時間/地點：
藥師提出報告日期：
項 目
原因/內容/發現之問題
□第 次訪視個案
1. 依追蹤計畫，
□於 年 月 日 時開始第一次做居家訪視。
□個案不願接受照護，原因：
□第 次訪視發現/解決之問題
□個案最近一個月共看幾次開慢箋的醫師門診： 次，共看幾次開短期用藥的醫師門診： 次
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