高位截瘫护理查房记录.docVIP

护理查房记录 病区: 内六 2018 年 01月 17 日 主持： 主查人员： 参加人员： 查房目的：高位截瘫的护理 一、基本资料： 28床 **** 女 27岁 二、诊断：①结核性脊髓炎 三、病史： 主诉：发热伴胸痛2月余，四肢麻木1周。 ?现病史：患者2月余前无明显诱因下出现发热，发热无明显规律，最高体温达39℃，伴胸痛，呈阵发性隐痛，无放射到它处，遂至广东省人民医院就诊，查胸B超示胸积液，予胸腔穿刺+胸膜活检，胸膜活检病理示：肉芽肿性炎，考虑结核性胸膜炎；胸积液常规生化示“渗出液，ADA升高明显”，诊断“结核性胸膜炎”，予抗结核（HRZE）、激素等治疗后症状好转，予出院，继续抗痨治疗。?1周前无诱因下出现四肢麻木感，逐渐上升至双侧乳头平面，伴双下肢乏力，并逐渐加重至不能行走，遂至广东省人民医院就诊，查头颅、颈胸MR示：颈段及胸段脊髓异常信号影，考虑脊髓炎可能性大；予大剂量激素+丙球冲击治疗后症状无好转，腰穿脑脊液示糖低、脑蛋白升高，经我科主任会诊，考虑结核性脊髓炎可能性大，建议转我院诊治，今转我科进一步诊治，患者自1周以来神清，胃纳、精神、睡眠欠佳，二便失禁。 四、体查情况： T36.5 P84次/分 R 20次/分 BP120/68 SPO2 96% 躯体痛觉，触觉双侧消失；四肢关节位置觉、运动觉消失。平卧位；四肢肌张力减弱；双下肢肌力0级；左上肢肌力3级，右上肢肌力5级；未见肌萎缩；腹壁反射、足跖反射消失；双侧肱二头肌、肱三头肌腱肌反射减弱，双侧膝腱反射、跟腱反射消失 五 主要的护理问题及措施： 1、低效性呼吸型态---与脊髓损伤有关 2、有皮肤完整性受损的危险---与长期卧床及皮肤局部血运不良有关 3、便秘---与患者长期卧床，肠蠕动减慢有关 4、排尿异常—与排尿反射障碍有关 5、焦虑—与丧失生活工作能力有关 6、知识缺乏—缺乏疾病知识 7、有受伤的危险（烫伤、坠床、意外损伤） ---与截瘫肢体移动、感觉障碍有关 8、潜在并发症---废用综合症、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、尿潴留或感染、肌肉萎缩和关节僵硬、足下垂 护理措施： 1. 适应疾病带来变化 高位截瘫是截瘫患者中的一种重病，高位截瘫病人由于自身不能进行活动，通常都是卧病在床的，如果没有得到很好的护理的话，那么很容易引发并发症的发生，会给患者身心造成非常严重的伤害.因此需要家属的照料，家属对于高位截瘫的护理应当尤其注意，让家属了解疾病进展，我们对家属宣教至关重要。 2.床位 (一)翻身床或硬板床上使用气垫床（轴线翻身）。 (二)搬运患者时应防止损伤椎体扭曲，使头、颈、躯干一起搬动（轴线搬动）。 (三)准备急救器材（吸痰用物、气管切开）。 3.保持良好通气 咳嗽无力加上腹肌麻痹，最初出现通气不足．正常呼吸不能维持，呼吸道分泌物不能有效排出，出现缺氧、肺不张、坠积性肺炎、窒息，严重可致死亡。缺氧又可使脊髓受损神经细胞的继发损伤加重。主要措施：① 吸氧，增加吸入氧浓度，持续心电监护②应鼓励咳嗽排痰，协助病人翻身拍背，以助排痰。指导患者做深呼吸或腹式呼吸，度由大到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。一旦出现呼吸困难，马上通知医院行气管切开。（拍背的方法：五指并拢弯曲，由上向下，由两侧向中央排击病人背部）③药物雾化吸入，每天2 次，稀释痰液④加强口腔护理，避免口咽部分泌物吸入下呼吸道，引起肺部感染⑤痰液咳不出时，给予吸痰等清除呼吸道分泌物；⑥ 严重呼吸困难者行气管切开、使用呼吸机。 4.维持体温 由于脊髓损伤，植物神经功能失调，截瘫平面以下感觉障碍，影响散热功能，或有感染存在，患者常有高热。体温高时要给予降温，可采用药物或物理降温。对于中枢性高热，采用物理降温可以缓解，予冰帽戴在患者头部，以减少脑细胞耗氧量，降低脑组织的能量代谢和损伤，用冰袋放在患者体表的大动脉处，如腋下，腹股沟处等，用30%-50%的酒精擦浴腋下，腹股沟，大腿内侧等部位，可达到散热的目的。 5.饮食与排便、排尿 高位截瘫病人由于肛门括约肌不协调，加之长期卧床，肠蠕动减慢，常发生便秘。 必须告诉病人多饮水，多吃水果蔬菜，高纤维易消化食物。指导患者每日行腹部环形按摩30-60次，以促进肠蠕动。每日饮冻盐水，蜂蜜或白开水，促进每日晨起排便，如便秘可用开塞露或灌肠。 预防尿路感染及促进膀胱排尿功能的恢复 ， 放留置导尿管,每4h放尿一次,输液病人可根据尿量多少2-3h放尿一次. 鼓励病人多喝水,夏天多吃西瓜,以增加尿量. 训练病人的排尿功能教会病人自己作膀胱区按摩,充盈性膀胱排尿时,适当压迫膀胱,使尿液尽量 6．并发