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PAGE PAGE 1 南召县人民医院 内窥镜室医疗质量管理记录册 科 室 ____内窥镜室___ 科 主 任 _____温怀松____ 年 度 ______2018_____ 科室管理记录册目录 1、科室人员基本情况 2、管理小组名单 3、科室质量管理目标 4、科室安全管理目标 5、科研、教学、新业务管理目标 6、科室工作管理质量计划 6、1-12月份医疗质量自查评分记录、医疗质量与安全总体评价及改进 7、科研及新技术项目开展情况记录 8、科室工作质量目标完成情况统计 9、科室“三基”培训课程表 10、科室“三基”培训季度总结 11、科室季度医疗安全教育记录 12、论文（杂志及会议）登记 13、年终管理工作总结 科 室 人 员 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 职称 职务 何年何月何校毕业 学历 备注（是否学会委员、重点专科） 科室质量与安全管理小组名单 科室质量小组管理职责： 1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划 2、负责制定科室质量与安全管理目标 3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实 4、负责制定不合格医疗结果的纠正措施和具体落实、改进 姓名 职责 职务 组长 领导、组织、责任人、科室文件管理 副组长 医疗质量 （一到二人担任） 医疗安全、科研教学 组员 病历环节与终末质量控制 （一人至少负责一项） 医疗核心制度的落实 （如有更换，及时在姓名 医疗安全管理 栏注明，并标明时间） 科研教学及新业务的组织、实施、记录 科 室 质 量 管 理 目 标 项目及目标值 参考值 各类医疗文书正规书写合格率≥ %， 95% ， 诊断符合率＞90% ≥90%， 危急值报告及时 检查报告合格率≥95% ≥95% 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％ ≥90％ 科 室 安 全 管 理 目 标 项目及目标值 参考值 特殊检查患者告知率为 % 100% 年内医疗事故数为 ，安全事故数为 ，医疗感染爆发事件为 。 0 0 0 医患沟通率达 %，病人或家属签字。 100% 传染病疫情上报率 % ，无迟报、漏报、瞒报。 100% 每季度科室组织医疗安全教育会，到会人员达100% 医疗核心制度知晓率达 % 100% 各项记录达标 科 研 、 教 学 、新业务 管 理 目 标 项目及目标值 参考值 科内利用周二业务学习时间组织“三基三严”理论、操作学习，并进行考试，合格率（75分） % 100% 在省级以上杂志发表论文全年不少于 篇 1-2 打算今年开展的新业务： 打算今年开展的新技术： 打算今年申请的科研项目、课题： 2018年科室质量管理工作计划 一月份内窥镜室医疗质量自查评分记录 项目 分值 考评内容 考评方法 扣分理由 得分 1、诊断质量合格 30 诊断符合率≥90%， 抽查病例20份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现1例诊断不符合扣2分，并统计出合格率，低于标准不得基础分 2、报告单质量合格 15 1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，签全名，双签字；2、检查部位准确，重要病变无漏诊，短期内报告结果无明显差异； 1、发现1份不合格扣2分；2、遗漏重要病变、短期内报告结果明显差异发现1次扣3分；3、检查部位错误1例扣3分； 3、预约及报告时间 5 预约病人在预约时间内检查率100% 发现1例不合格扣1分（由临床科室提供信息） 4、检查申请单质量 5 检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单合格率，于次月7日前随同不合格申请单交医务科 由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣0.5~2分； 5、建立检查随访制度 10 每月随访50例，与临床病历对照 未做到不得分，每少1例扣0.5分 6、技术准入制度 3 严格执行技术准入制度 1、未建立制度扣3分；2、发现1例1次未做到扣5分（可倒扣） 7、科室二级质控 3 1、建立科级质量管理