手把手教你桡动脉穿刺技巧(精美图文).docVIP

成功的桡动脉穿刺是建立桡动脉入路、顺利进行桡动脉介入操作的前提。相比于股动脉，桡动脉较为细小且易于痉挛，所以穿刺桡动脉的操作难度要高于股动脉，尤其是对于存在桡动脉发育异常、精神紧张等不利因素的患者，穿刺可能会变得更为困难。所以说，桡动脉穿刺是桡动脉途径介入治疗的第一个技术难关。掌握规范、合理的穿刺技术有利于提高桡动脉穿刺的成功率。本文将系统探讨一下桡动脉的穿刺技巧及常见问题。 桡动脉的胚胎发育 胚胎时期，颈部第 6 或第七节间动脉 intersegmental artery 发出腋动脉并延续为肱动脉（Brachial），后者继续延续为前臂骨间动脉及手部动脉（图 1A）。随着发育的进行，骨间动脉远端退化，代之以中间动脉（Median）供应手部（图 1B）。中间动脉形成，随之骨间动脉继续分化出尺动脉（图 1C）。尺动脉形成后，浅肱动脉（Superficial brachial artery）开始发育并向掌部延伸（图 1D）。浅肱动脉与掌部血管吻合后，前者与肱动脉之间开始形成吻合支（图 1E）。浅肱动脉与股动脉吻合支形成后，吻合后近端血管退化，远端延续为桡动脉（图 1F）。 上臂动脉胚胎发育示意图 桡动脉的解剖及变异 桡动脉解剖变异与入路异常是初学者最常遇到的难题之一，也是导致 TRI 失败的主要原因。桡动脉解剖变异与入路异常的总体发生率为 22.8%，主要包括：桡动脉起源异常（高位桡动脉）、发育不良、走行迂曲、狭窄、桡尺动脉环及迷走锁骨下动脉等。 3 种高位桡动脉（1-3）及正常起源（4）示意图；高位桡动脉患者往往是因为胚胎时期的浅肱动脉没有退化或退化不全所致，所以动脉管腔大小不一，且部分与肱动脉主干之间尚有交通。这部分患者多数可以耐受 5F 直径的造影导管，但因指引导管较为粗大，所以在通过时可能导致血管痉挛、夹层或破裂而出现并发症 高位桡动脉造影，提示上臂段血管直径与肱动脉直径类似，此类不影响造影等检查 不同类型的桡动脉扭曲 桡动脉襻，当导丝通过以后多数可以变直，但若襻弯处有分支血管，则在血管被捋直后可能导致分支血管断裂，出现局部血肿 左位主动脉弓合并迷走右锁骨下动脉，a 为后前位，b 为左前斜位 右位主动脉弓合并迷走左锁骨下动脉，a 为后前位，b 为右前斜位 穿刺点的选择 选择合适的穿刺点能够降低术者穿刺的难度，有助于提高穿刺的成功率，所以穿刺点的选择非常重要。由于桡动脉越靠近远端其走行越为表浅，但其分支也越多，因此如果穿刺点的选择过于靠近远端，误入分支血管的可能性就会增加；而如果穿刺点过于靠近近心端，由于桡动脉的走行较深，也会增加穿刺的难度，而且一旦在选定部位穿刺失败，常需要在向近心端前移重新选择穿刺点。 假如原穿刺部位过于靠近近心端，也会给重新选择穿刺点带来一定的困难。通常情况下，穿刺点一般选择在桡骨茎突近端 1 cm 处，因为该部位桡动脉的走行较直且相对表浅，穿刺容易成功，而且桡动脉在该部位的分支相对较少，穿刺误入分支血管的几率较小。但在某些病例，由于受到桡动脉迂曲、变异等因素的影响，该部位可能并非是最合适的穿刺点，所以穿刺点的选择应因人而异。理想的穿刺点应选择在桡动脉走行较直且搏动明显的部位。 约桡骨茎突上一横指，桡动脉搏动较强处。此处桡动脉搏动一般较为良好，且血管走形较直，便于穿刺。且此处桡动脉离桡骨骨面较近，便于术后压迫止血。为何不直接选择桡动脉搏动最强处呢？是因为大多数人桡动脉最强处位于桡骨茎突以远，靠近腕骨，此处虽便于穿刺，术后止血却是为难，非上上之选 局部麻醉的技巧 在局部浸润麻醉时，穿刺前皮下注射过多的麻醉药物会造成穿刺部位的肿胀，从而影响术者对桡动脉搏动的判断，进而增加穿刺的难度，因此有人建议初学者应用「两步法」给予局麻药物，即穿刺前皮下少量注射麻药，穿刺成功后在鞘管置入前再补充一定剂量的麻醉药物。但是在注射麻醉药物时进针不宜过深，以免误伤桡动脉。 在拟定的穿刺点处进针，避开体表静脉，于皮下打一皮丘，再进针，回抽未见血液后方继续推注利多卡因。尽量不要局麻便刺到桡动脉，导致血管痉挛以致穿刺困难；亦不要远离拟定穿刺点。 穿刺的手法 在桡动脉穿刺时最好能够将患者的腕部垫高，保持腕关节处于过伸状态，有利于提高桡动脉穿刺的成功率。穿刺时将穿刺者左手的食指、中指、无名指自穿刺部位由远至近依次轻放于患者桡动脉搏动最强处，指示患者桡动脉的走行方向。食指所指部位即为穿刺的「靶点」，三指所指线路即为进针的方向。 这里需要避免的一种情况是，有些术者为更清楚地感觉动脉搏动，故意手指加压触摸，这样反而造成桡动脉远端的血流受阻，人为增加了穿刺的难度。 进针的角度一般为 30°～45°，但对于血管较粗或较硬者，进针角度应稍大；而对于血管较细者进针角度应略小；进针后如果针尾部见血液流出，可再前送穿刺针少许后，缓慢回撤（对于选用 Teru