神内病历讨论.docVIP

【一般资料】 女，71岁，右利手，高中学历， 【主诉】 主因“记忆力减退3年，加重3个月”于2011年7月11日就诊。 【现病史】 3个月前，患者上述症状加重，来我院查头MRI示颞叶和额叶萎缩重于顶枕叶(图1)。后追问病史，患者曾于4年前即出现性格改变，无故和家人吵架，表现为固执，不听人劝。 【既往史】 3年前起，患者老伴发现患者经常重复问一些问题并总在找东西，经常忘记钱放在哪里，有时觉得别人偷了自己的钱；睡眠较差；曾于外院诊断为“记忆障碍”、“老年性精神障碍”及“焦虑”，应用过盖非、舍曲林、舒必利、佳静安定等治疗，患者症状未见明显好转。之后发现患者不会用洗衣机了；做饭能力逐渐下降，有时调料分辨不清；叠被时也不能叠出正常的样子；语言理解及语速减慢，不能正确认人，经常把姐姐和女儿混淆。 既往体健。 【婚育史】 已婚。 【家族史】 哥哥有“痴呆表现”，具体诊治情况不详，已故去。 【体格检查】 体重指数为30。 心肺腹未见明显异常，意识清楚，言语可，定向力、计算力、回忆能力、视空间和执行能力明显减退，简易智能精神状态检査量表（MMSE）为15分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）北京版为11分，画钟试验1分，日常生活活动能力量表（ADL）为25分，神经精神量表（NPI）患者评估分级为1分、护理者苦恼分级为0分，汉密尔顿抑郁量表为1分。脑神经检查未见异常。四肢肌力V级，肌张力正常，四肢腱反射（++），病理征未引出，感觉检查及共济运动检查正常，脑膜刺激征阴性。 【辅助检查】 血糖、甲状腺功能功能、维生素B12、叶酸、同型半胱氨酸均正常。血甘油三酯稍高于正常。事件相关电位P300潜伏期延长。加用美金刚每次5mg，l次/d，1周后加量至每次10mg，l次/d治疗。 【治疗】 随诊半年、1年、1年半时患者各量表得分情况见图2。患者规律服药后，于随诊半年及1年时MMSE、MoCA及画钟试验评分均有上升趋势，而ADL有下降趋势，表明患者认知功能有所改善。于随诊1年半时，患者MMSE、MoCA及画钟试验评分均下降，而ADL及NPI评分均升高，表明患者认知功能较前下降。于2013年5月10日复查头MRI示较前未见明显变化。 为进一步明确诊断，征得患者家属的同意，行PET/CT检查，18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）成像可见额叶、颞叶皮质葡萄糖代谢减低明显。FDG-PET统计参数图法（SPM分析法）分析示：葡萄糖代谢率减低的主要部位为额颞顶叶皮质，前、后扣带回等，双侧呈明显不对称受累（图3~5）。C-匹兹堡化合物（PIB）成像可见额颞顶叶皮质的PIB放射性活性清除减慢，符合AD的特点。载脂蛋白E（ApoE）基因型是ε3/ε4。临床诊断为额叶变异型AD。 【讨论】阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD）是一种神经变性疾病，临床主要表现为逐渐进展的认知功能的下降，已有报道证实了视觉变异型AD的存在。Johnson等最先描述了额叶变异型AD（frontalvariantofAD，fvAD），目前，对于此亚型的认识还有所欠缺，误诊率较高，因此不能对患者进行早期、有效的治疗。 目前，fvAD的病因及病理机制尚不十分清楚。但已有研究显示，fvAD最显著的临床特点为在痴呆的早期即出现额叶功能的严重受损。尸检证实fvAD患者的额叶较典型AD患者存在较多的神经原纤维缠结（NFTs），而老年斑两者差异无统计学意义。这表明tau蛋白异常磷酸化和NFTs形成在fvAD的额叶功能障碍的发病机制中所起的作用。 额颞叶变性（FTLD）即广义的额颞叶痴呆（FTD）是一种以大脑额叶及颞叶萎缩为特征的中枢神经系统退行性疾病。额叶/行为变异型FTD（￡/bvFTD）是额颞叶变性的一种最常见的类型，临床主要表现为个性改变及行为异常，并伴有执行功能的障碍。bvFTD与fvAD在临床上有很多相似性，有时难以区分。Mendez等复习了2005-2011年国家AD协助中心数据库中临床诊断为bvFTD的107例患者的临床和神经病理数据。其中有95位患者有明确的病理发现，包括74例存在额颞叶变性病理学改变（bvFTD-FTLD）和21例同时存在AD理学改变（bvFTD-AD）。bvFTD-FTLD患者进一步分为tau阳性（n=23）和tau阴性（n=51）组织病理亚组。比较各组的临床症状发现，bvFTD-FTLD患者多以个性改变和判断/决策功能损害为主要表现。相反，bvFTD-AD患者多表现为记忆困难和妄想/幻觉及躁狂。在bvFTD-FTLD组中，tau阳性亚组患者多以行为问题和个性改变为首发表现，而tau阴性亚组患者多以认知功能障碍和语言功能障碍为首发表现。这项研究表明，AD和FTD在临床表现上存在一定的差异。 AD为常染色体显性遗传，其相关基因突变的检测对AD的诊断有一定的参考意义，例如