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护理文书质量评价标准 日期： 科室： 护士长签字： 得分： 项目 评价标准 标准分 扣分标准 扣分项 总要求 15分 病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录 5 未做到扣全值 记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾 10 做不到不得分 医嘱单 20分 医嘱处理及时、准确 10 未正确签署执行日期、时间、执行者0.5分/项 其他0.5分/项 药物试验结果标记及时、正确 5 医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录 5 体温单 10分 按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确 2 各项活动表述不正确1分；/项0.2分/项/处；记录与原始数据符合不符1分 入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录 2 新入院每天测体温、脉搏两次，连续3天，无异常后改为每日14:00测体温、脉搏一次 1 体温37.5℃及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录 2 出入量记录频次应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次 1 大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确 1 各种特殊标记绘制正确 1 做不到不得分 特殊记录 5分 患者住院期间发生的特殊情况有记录，且记录与实际相符 5 记录与实际不符0.5分/项；无记录不得分 手术清点记录 15分 手术后即时完成，不缺项。手术名称按最终手术名称填写。 15 缺项、错项0.5分/项 其他做不到扣全值 护理 记录 35分 新入院 入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等 5 0.5分/项 住院期间 记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。特殊病情变化及用药与处置有记录 不使用主观判断性语言，如病情稳定等 避免使用医嘱语气。 10 0.5分/ 处/项 手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化。手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、护理需求等情况 10 0.5分/ 处/项 出入量记录计算、记录准确（每班小结24小时总结出入量），与体温单相关内容保持一致 2 做不到不得分 输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以及输血后的观察记录 3 0.5分/项 转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院 2 做不到不得分 出院 当班完成，内容包括出院日期、护理小结、健康指导 1 做不到不得分 其他 因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容，并加以注明 2 做不到不得分 注：每次现场至少查看5份病历，检查病历的数量为病人总数的10%。