超声报告书写规范.docVIP

超声检查报告书写示范 一、超声报告的重要性 1、重要的临床诊疗依据之一2、医疗文件的重要组成部分3、是评价医生工作能力、知识水平的标志之一 二、超声检查的要求 1、一般要求：姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号。2、图像显示满意度、病人的状态（空 腹、餐后、膀胱充盈度、对比剂使用情况）3、有关手术的名称和时间4、超声检查脏器的名称、图像特征、主要测值、重要的阴性提示。5、特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果 6、检查日期、签名。 三、正常脏器的检查报告1、脏器的大小、形态、主要测值2、被膜、边缘3、实质脏器的回声分布、回声强度、粗细程度、血管纹理4、空腔脏器壁的厚度、层次 ５、空腔脏器：壁厚度、层次 ６、成对脏器：双侧对比　 四、写好超声报告多的条件 １、准确详细的观察、认真记录是前提 ２、全面的基础知识、临床知识 ３、认知知识 ４、动态观察 五、占位性病变的观察内容１、有无２、位置 ３、大小：结节　肿块４、数目：单发　多发　融合　彼此孤立　散在５、生长方式：浸润　膨胀６、包膜：完整　断续　无７、内部回声：均匀　不均匀　中间破坏８、后方有无衰减９、与周围组织的关系：挤压　推移包绕　累及　粘连１０、瘤栓１１、CDFI：良性?? 恶性 六、结论1、提示或超声诊断2、须使用规范的名词、名称3、肿瘤者 部位+囊性/囊实性/实性占位按照把握程度依次为： 符合---、考虑----、倾向-----、-----可能性大、不除外-----、或-----待除外 4、先写主要疾病，后写次要疾病。或首先回答临床关心的问题。5、检查结果与临床不符合者要建议其他相关检查6、声窗条件差者建议改日复查。不得写未见异常。7、左右、阴阳一定要写清楚，唯此四个字要正楷，不得连笔。8、复杂病例要打草稿 9、签字，标准格式为： 指导医师/检查者本人