临床用药安全与风险管理讲义.ppt

药物使用中的风险--- 用法错误 案例： 苄星青霉素（混悬剂），肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死 83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片，片形太大，自行嚼碎吞服，患者死亡 药物使用中的风险---剂量错误 案例 非那根止咳糖浆每瓶100ml，口服一次5～10ml ,患者一次服用100ml致昏睡 呼吸道感染患儿，6m，医嘱是头孢咪唑0.5g静脉输液，护士配药时错误的给予1.0g 某护士将大于正常治疗量数倍的胰岛素注入糖尿病患者静脉内，经抢救无效死亡 药物使用中的风险---重复给药 OTC复方制剂中，重复使用，使对乙酰氨基酚过量 如退烧或止疼，2小时一次(医生处方写必要时用) 交接班不彻底、不全面致重复用药 老年人记忆错误致重复用药 一药多名、药名相似 制剂多种 外包装相似 药物方面 的风险因素 临床用药过程中的风险因素 药物方面的风险因素 一药多名、药名相似 化学名相同而商品名不同：复方甘草酸苷（美能、龙迪泰）、头孢呋辛2g、头孢呋辛1.75g（嘉比信）等 药名相似：氨苄西林舒巴坦与派拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦与头孢哌酮他唑巴坦、三磷酸腺苷与三磷酸胞苷、盐酸小檗胺（升白胺）与盐酸小檗碱（黄连素）、他巴唑与地巴唑、阿拉明与可拉明、阿糖胞苷与阿糖腺苷、吗啡与氢吗啡酮等 制剂多种 头孢米诺(0.5g、2.0g)、复方甘草酸苷(20ml、20mg、40mg)、