碳青霉烯类抗菌药物专项点评实施设计方案.docVIP

PAGE 11 碳青霉烯类抗菌药物点评方案 碳青霉烯类抗菌药物属于非典型β-内酰胺类抗菌药物，其抗菌谱广、抗菌活性强，对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌，如产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌具很强抗菌活性。该类药物的临床适应证广，在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧菌混合感染、重症感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治疗中发挥着重要作用。 近年来，我国碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中出现了一些不合理现象，部分细菌对其耐药性呈明显上升趋势。为遏制细菌对该类药物耐药率的上升，2017年3月国家卫生计生委办公厅发布《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发[2017]10号），强调加强重点环节管理，要强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。紧急情况下未经会诊同意或确需越处方权限使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。要求对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物先行实施专档管理。各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，要按照要求及时填报有关信息。2018年9月国家卫生健康委组织专家研究制定了《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》等三个技术文件，为持续提高碳青霉烯类抗菌药物和替加环素等特殊使用级抗菌药物的临床应用水平，科学开展抗菌药物临床应用评价工作，提供了依据。? 一、碳青霉烯类抗菌药物在治疗感染性疾病中的作用 目前我国上市的碳青霉烯类抗菌药物有5个品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。厄他培南抗菌谱相对较窄，对铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌作用差；其他4个品种的药效学特性相仿。 二、碳青霉烯类抗菌药物临床应用的专家建议 （一）严格掌握药物临床应用适应证。《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》明确碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证：多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的严重免疫缺陷患者感染的经验治疗。对照这3个适应证，临床合理应用的重点有： 1.“重症感染”是指因感染导致患者出现低血压、低氧血症、脏器功能损害等临床表现的患者。而对于“重症患者”，则需要认真鉴别是否存在感染后，再决定是否需要使用抗菌药物，特别是碳青霉烯类药物。 2.多重耐药菌感染的重症患者才有使用碳青霉烯类抗菌药物的指征。应当提倡耐药菌感染抗菌治疗的多样化，对于一些轻中度的多重耐药菌感染，宜选择其他类别的抗菌药物，如产ESBL细菌所致的轻中度感染也可根据药敏结果选用其他类别抗菌药物。 3.有用药适应证的患者应当强调病原学诊断，及时降阶梯治疗。在应用碳青霉烯类抗菌药物前，必须送检标本做病原学检查，明确病原及药敏结果时，应当及时进行病情评估，合理采用降阶梯治疗。 4.按病原菌类别及抗菌药物药代动力学/药效学特性选择合适的碳青霉烯类品种。①亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南的体外抗菌活性相仿（最低抑菌浓度接近），对于某些重症感染及广泛耐药菌感染（如CRE感染）则应保证足够的用量，选择说明书或有循证医学证据的权威指南推荐给药剂量较大的品种。②厄他培南可用于中、重度细菌性感染，其半衰期长，可以一天一次给药。 5.除厄他培南可用于直结肠择期手术的预防用药外，碳青霉烯类抗菌药物无其他预防用药指征，不可作为预防用药。 6.多重耐药定植菌或携带状态，不宜使用碳青霉烯类抗菌药物治疗。 （二）规范碳青霉烯类抗菌药物在儿童患者中的应用。 近年来，儿童群体碳青霉烯类抗菌药物的使用量及耐药性明显上升，主要原因：1.感染患儿可以选用的抗菌药物较成人少，包括碳青霉烯类在内的β—内酰胺类抗菌药物为主要选择。2.越来越多的医疗机构建立了儿科重症监护室，收治了更多重症感染患儿。 大于1月龄儿童的碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证与成人相仿，在新生儿及肾功能不全的儿童用药安全性尚未确定。为减轻细菌耐药选择性压力，应当严格控制碳青霉烯类抗菌药物在感染患儿中的应用。1.严格掌握用药指征。临床科室应当严格掌握碳青霉烯类抗菌药物临床应用指征，按照规定会诊，由具有特殊使用级处方权的医师开具处方。2.制定合理的给药方案。患儿发生感染时，及时正确留取微生物标本，依据标本培养及药敏试验结果，合理选择相应的给药方案。强调通过病原学诊断尽早实施目标性治疗。 （三）规范碳青霉烯类抗菌药物在特殊人群中的应用。该类药物主要通过肾脏排泄，肾功能不全患者或存在肾功能下降