肺栓塞危险分层及处理策略.pptVIP

抗凝治疗时间 对复发性VTE、合并肺心病或静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应终身抗凝治疗。如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。 危险分层与治疗策略图 肺栓塞 血流动力学异常 血流动力学正常 TnT BNP升高 TnT BNP阴性 右心功能不全 右心功能正常 溶栓治疗 单纯抗凝治疗 华法林抗凝6个月（INR2.0－3.0） 外科或创伤所致PE 复发或特发PE者 停用抗凝 长期抗凝 溶栓方案实施－－溶栓前准备 高度怀疑PE即可开始低分子量肝素抗凝治疗。 溶栓前一定要确诊PE，除非情况紧急而无条件确诊，但又高度怀疑，为挽救生命并征得家属同意后可谨慎溶栓。 外周静脉溶栓和肺动脉内溶栓效果相似。 确诊PE利用增强CT和/或肺灌注检查。 既要避免漏诊PE，又要避免过度诊断。 加强鉴别诊断 溶栓方案实施－－溶栓前准备 进行常规化验：心肌酶、TnT、肝肾功能、电解质、血常规、血型、凝血功能（APTT）、动脉血气。 备血 家属谈话 观察生命体征：血压、呼吸、心率、心律等 溶栓前18导联心电图 仔细询问溶栓禁忌证：高血压、痔疮、颅脑出血外伤、创伤、胃肠出血等 溶栓药物选择 溶栓前尽量少进行有创动静脉穿刺 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 溶栓方案实施－绝对禁忌证 近期活动性胃肠道大出血 两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术 活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤） 溶栓方案实施－相对禁忌证 未控制的高血压（收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg） 出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者； 近期（10天内）外科大手术、不能被压迫止血血管的穿刺、器官活检或分娩 近期大小创伤 感染性心内膜炎、妊娠 出血性视网膜病、心包炎 动脉瘤、左房血栓、咯血 潜在的出血性疾病。 溶栓方案实施－并发症 溶栓疗法最重要并发症是出血，发生率约为5%～7%，致死性出血约为1%。 溶栓药其他副作用还可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。过敏反应多见于用链激酶患者。 溶栓方案实施－溶栓过程中 着重观察出血情况（皮下、牙龈、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命体征变化。 每30分钟做一份心电图，直至溶栓结束。此后5天每天一份心电图。 溶栓过程中对动静脉穿刺点进行压迫，防止出血。 溶栓方案实施－溶栓后 仍然注意出血情况。 溶栓结束后4－6小时测定APTT，如APTT在基础值1.5－2倍以内，即给予低分子量肝素。 判断溶栓即刻和远期效果。 溶栓方案实施－溶栓后 判断溶栓即刻和远期效果。 判断溶栓即刻效果： 患者症状缓解、血压恢复、脉压增大、心率减慢、呼吸频率减慢。 心电图右室负荷减轻，S1变浅，右束支阻滞消失，右胸导联T波深倒。 动脉血氧分压改善。 远期效果可以通过增强CT、肺灌注和超声心动图明确溶栓和抗凝效果。 溶栓方案实施－溶栓后 急性肺栓塞患者要求绝对卧床2周左右，直到INR达到目标值后才可逐步活动。 保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，避免挤揉下肢，特别是DVT患肢。 溶栓方案实施 特殊情况溶栓治疗 妊娠合并肺栓塞 妊娠是急性肺栓塞溶栓治疗的相对禁忌证，但当发生危及生命的大块肺栓塞时，仍应考虑溶栓治疗，溶栓成功不仅能挽救患者生命而且能提高生存质量。 国外已报道过妊娠合并急性肺栓塞溶栓治疗成功并能继续妊娠的病例。 分娩时不主张溶栓，除非患者频临死亡。 溶栓方案实施 特殊情况溶栓治疗 妊娠合并肺栓塞 合并肺栓塞的孕妇能否继续妊娠应根据以下几方面因素综合评估： 1.溶栓治疗的效果 2.肺动脉压力高低 3.患者的心功能状态 4.能否耐受抗凝治疗 对于经溶栓和抗凝治疗后肺动脉压力仍明显升高、心功能较差和不能耐受长期抗凝治疗的孕妇应终止妊娠。 溶栓方案实施 特殊情况溶栓治疗 肺栓塞与心肺复苏术 心肺复苏是溶栓相对禁忌证。 心肺复苏过程中溶栓治疗可提高心肺复苏成功率。 肺栓塞危及生命时，在征得患者家属同意后谨慎进行溶栓治疗。 溶栓方案实施 特殊情况溶栓治疗 肺栓塞二次溶栓 肺栓塞二次溶栓适应证尚不清楚 病情重、发病时间短、溶栓效果不满意（溶栓次日经增强CT或肺灌注证实）、首次溶栓无明显并发症、无介入治疗条件者。 可考虑更换溶栓药物。 二次溶栓可减量。 溶栓方案实施 特殊情况溶栓治疗 肺栓塞合并咯血或尿潜血阳性 仔细权衡获益与风险 既往无出血性疾病 家属谈话 慎重溶栓 溶栓时密切观察出血情况 溶栓方案实施－出血并发症处理 危及生命部位的出血－－颅内出血（患者头痛） 停止溶栓及抗凝治