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知识回顾Knowledge Review * * * （ 如何进行床边护理系统评估 主讲人：黄瑞丹（ICU) 实施 评价 计划 诊断 评估 护理程序 正确运用系统评估的基本方法和技巧 根据评估所见区分正常与异常体征 掌握床边护理系统评估流程 课堂目标 重点！ 评估流程 核对病人（腕带、床头卡） 自我介绍 询问体位是否舒适，是否需要如厕 面容与表情是评价个体情绪状态的重要指标。 某些疾病可出现一些特征性的面容和表情。 甲亢面容 二尖瓣面容 慢性病容 贫血面容 评估流程 急性发热面容 体位 指患者身体在卧位时所处的状态。 某些疾病可出现一些特征性体位。 1.自主体位 2.被动体位 3.强迫体位 评估流程 皮 肤： 1、颜色 异常：苍白、发红、发绀、 黄染、色素沉着。 2、弹性 异常： 弹性减弱 见于长期消 耗性疾病或严重脱水者。 3、水肿 异常：凹陷性水肿? 非凹陷性水肿?? 评估流程 皮 肤： ?水肿程度???? 1.轻度：仅见于眼睑、胫骨前及踝部皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快。 2.中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复缓慢。???? 3.重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，可伴有胸、腹腔积液，外阴部也可有明显水肿。 ???? 评估流程 询问夜间睡眠情况，顺势看十指毛细血管充盈，眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看），瞳孔对光反射情况（双眼看天花板）。 口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看）。 如有颈部留置针，注意查看刻度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适。 评估流程 评估流程 询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气促等。听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。——让患者配合深呼吸。 肺部听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。 前胸：锁骨中线和腋前线。 侧胸：腋中线、腋后线。 背部：肩胛线。 啰 音： 湿啰音 特点：吸气明显、部位恒定、性质不易变。 分类：响亮、非响亮；大、中、小及捻发音。 干啰音 特点：呼气明显、易变。 分类：高调干啰音，多发生于较小支气管或细支气管。 评估流程 听诊心率，脉搏，时间均30秒, 如有心律不齐，需听诊1分钟。 心脏听诊顺序﹕ 二尖瓣区﹕在心尖部。 主动脉瓣区﹕在胸骨右2肋间。 肺动脉瓣区﹕在胸骨左2肋间。 三尖瓣区﹕在剑突下端稍偏左处。 评估流程 左上腹 左下腹 右上腹 右下腹 评估流程 腹部评估方法 腹部检查按 视 听 叩 触 腹 部 视 诊 评 估 内 容 腹部外形 腹部呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 脐部和腹壁皮肤 评估流程 评估流程 腹 部 听 诊 评 估 内 容： 肠鸣音：正常4~5次/分。 振水音：空腹或餐后6-8小时仍闻及振水音可能出现(幽门梗阻、胃扩张) 血管杂音 直接叩诊法 间接叩诊法：常用 评估流程 腹 部 叩 诊 评 估 内 容： （1）病人仰卧、头枕高、两下肢屈曲略分开。 （2）嘱病人张口作腹式呼吸运动，必要时可以和病人谈话以分散注意力。 顺序﹕ 从健康部位→病变区域，一般从左下 腹沿逆时针方向将腹部各区依次进行。 评估流程 腹 部 触 诊 评 估 方 法： 腹部情况： （视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况。 （听诊）四个象限肠鸣音——可以顺或逆时针，如未闻及 肠鸣音，至少听诊3-5分钟。 （叩诊）腹部有无移动性浊音。 （触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛——触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松(同时作好疼痛评分）。 评估注意事项 询问患者进食情况和两便情况。 如有引流管，检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。 如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸膀胱有无明显充盈。 检查背部及骶尾部皮肤情况。 检查双下肢有无明显水肿。 检查足背动脉搏动情况。 评估注意事项 检查四肢肌力。 双上肢——握力。 双下肢——逐一抬起，离开床单，抵抗阻力。 检查完毕，整理床单位。 总结主要存在的问题，让患者进行补充。 宣教：药物、活动、饮食、引流管相关知识等。 记录评估相关内容。 评估注意事项 * * * （