泰安市基本医疗保险门诊慢性大病补助申请表.docVIP

泰安市基本医疗保险门诊慢性大病补助 申 报 表 （职工医保□ 　　 居民医保□） 姓 名 性 别 出 生 年 月 一 寸 彩色照片 参保单位 （社 区） 社会保障号码 人员类别 住院时间 治疗医院 住院号 病 情 简 介 申请病种名称 患者签名： 年 月 日 门诊定点医院名称 参保单位 （社区） 意 见 单位（社区）主要负责人签名： 单位（社区）盖章 年 月 日 医 院 审 核 情 况 病情摘要： 医保医师意见： 确诊病种名称： 并发症情况： 医保医师签名： 年 月 日 科主任意见： 科主任签名： 年 月 日 院医保办意见： （盖章） 负责人签字： 年 月 日 医保经办 机构评审 委员会 意 见 确诊病种名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 并发症情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 主任委员签名： （盖章） 年 月 日 注：此表一式2份，市医保处、患者参保单位各1份