弥散性血管内凝血护理常规.docVIP

弥散性血管内凝血护理常规 一、定义 弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）是在许多疾病基础上，以微血管体系损伤为病理基础，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身性出血及微循环衰竭的临床综合征。 二、治疗原则 DIC的治疗原则是序贯性、及时性、个体性及动态性。 （一）去除诱因、治疗原发病是有效救治 DIC的前提和基础。 （二）抗凝疗法 是终止 DIC、减轻器官功能损伤、重建凝血－抗凝血功能平衡的重要措施。 1.肝素应用：是 DIC首选的抗凝疗法。急性或爆发型 DIC通常选用肝素钠 10000－30000U/d，一般为 15000U/d左右，静滴，每 6小时用量不超过 4000－6000U，根据病情可连用 3－5天。另一种剂型为低分子肝素（如速碧凝、克赛），与肝素钠相比较少引起出血及血小板减少，且半衰期较长，用药方便，目前已广泛应用于临床。 2.其他抗凝及抗血小板聚集药物：复方丹参注射液、抗凝血酶(AT)、双嘧达莫、阿司匹林、低分子右旋糖酐、噻氯匹定等药物 3.补充凝血因子和血小板 适用于血小板及凝血因子明显减少，且已进行基础病变及抗凝治疗，但 DIC仍未能有效控制。 4.抗纤溶治疗 适用于继发性纤溶亢进为主的 DIC晚期 5.其他尿激酶溶栓、糖皮质激素治疗、重组人活化蛋白 C（APC） 三、护理 （一）评估要点 1.健康史及相关因素评估： （1）病因 许多疾病可导致 DIC的发生，其中以感染、恶性肿瘤、病理产科、医源性因素、手术与创伤所致者最为常见。 （2）发生发展过程 高凝血期、消耗性低凝血期、继发性纤溶亢进期。 （3）专科疾病症状及体征： 1）出血 严重或多发性的出血倾向。 2）低血压、休克或微循环障碍 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。 3）栓塞 多发性微血管栓塞症状、体征，如广泛性皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。 4）溶血 2、实验室检查 （1）消耗性凝血障碍方面的检测 指血小板及凝血因子消耗性减少的相关检查及结果。 （2）继发性纤溶亢进方面的检测 指纤溶亢进及纤维蛋白降解产物生成增多的检测。 （3）其他 DIC使外周血涂片红细胞形态呈盔形、多角形、三角形或碎片等改变。 （4）实验室检查指标 需同时具备下列各项指标中 3项以上的异常：①血小板100x109/L或进行性下降（肝病、白血病者血小板50x109/L）；②血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降或4g/L（白血病及其他恶性肿瘤 1.8g/L，肝病 1.0g/L）； ③3P 试验阳性或血浆 FDP20mg/L(肝病FDP60mg/L)，或 D－二聚体水平升高或阳性；④凝血酶原时间（PT）呈动态变化，缩短或延长 3秒以上（肝病延长 5秒以上），或 APTT延长或缩短 10秒以上。 （5）对于疑难或特殊病例，应进一步行下列检查，并应有 1 项以上的异常：①纤溶酶原含量及活性降低；②AT－III含量及活性降低（不适用于肝病）；③血浆 FⅧ:C活性50%(有助于与严重肝病所致出血的鉴别)；④血浆凝血酶－抗凝血酶复合物（TAT）或凝血酶原碎片 1+2（F1+2）水平升高；⑤血浆纤溶酶－纤溶酶抑制物复合物（PIC）浓度升高；⑥血（尿）纤维蛋白肽（FPA）水平增高等。 3.心理－社会状况 （二）护理诊断 1.皮肤完整性受损：与皮肤黏膜出血有关。 2. 有感染的危险：与机体抵抗力下降及留置各种管道有关。 3.组织灌注量改变：与血容量减少、心排血量降低及动静脉血流受阻有关。 4.潜在并发症：休克、多发性微血管栓塞、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭。 （三）护理措施 1.一般护理 (1)体位休克病人取中凹位，呼吸困难严重者可取半坐卧位。 (2)迅速建立两条静脉通道：以保证抢救药物的应用和液体补充。注意维持静脉通路的通畅。 (3)吸氧，必要时呼吸机机械辅助通气。 (4)注意保暖。 (5)加强皮肤护理，防压疮。 (6)协助排便，必要时保留尿管。 (7)饮食遵医嘱进食流质或半流，必要时禁食。 2.药物治疗护理 (1)熟悉 DIC救治过程中各种常用药物的名称、给药方法、主要不良反应极其预防和处理。 (2)遵医嘱准确配置和应用有关药物，尤其抗凝药的应用，如肝素。肝素的主要不良反应是出血。 (3)治疗过程中，注意观察病人的出血状况，监测各项实验室指标，如凝血时间（试管法）或凝血酶原时间（PT）或部分凝血活酶时间（APTT）。其中 APTT为肝素应用最常用的临床监测指标，使其较正常参考值延长 60%－100%为最佳剂量。若肝素过量而致出血，可采用鱼精蛋白静注，鱼精蛋白 1mg可中和肝素 1mg（肝素