XX医院不良事 件上报表格.docVIP

PAGE 2 - 医疗安全（不良）事件报告表 ﹡报告日期： 年 月 日 时 分 ﹡事件发生日期： 年 月 日 时 分 A．患者资料 ﹡ 性别： 男 、 女 年龄： 职别： 诊疗时间： 年 月 日 时 分 临床诊断： 在场相关人员或相关科室: B．不良事件情况 ﹡ 事件发生场所：急诊 、 门诊 、 住院部 、 医技部门 、 行政后勤部门 、 其它 不良后果： 无 、 有 （请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 事件经过(可另加附页): C．不良事件类别 ﹡ □ 信息传递错误事件：医师、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误 □ 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件 □ 方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等 □ 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 □ 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件 □ 设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件 □ 导管操作事件：导