王保国_肌松药在神经外科麻醉中的应用.pptVIP

神经疾患应用肌松药注意事项 重症肌无力 为获得性自身免疫性疾病。对肌松药的反应异常，一般不主张应用肌松药。 对非去极化肌松药敏感性增强，只需要常规剂量的1/4~1/5即满足肌松要求，且作用时间延长，故以短效药物为安全。 一些抗生素（如链霉素、新霉素、庆大霉素、肠粘菌素等）可阻碍乙酰胆碱释放，有神经肌接头阻滞作用，可加重肌无力，应注意。 对琥珀胆碱反应异常，其初量的反应小于正常人，提示可能出现耐药，有报道重症肌无力患者琥珀胆碱的ED50和ED95分别是正常人的2.0和2.6倍，但重复用药则快速出现II相阻滞和持续麻痹。 神经疾患应用肌松药注意事项 肌强直 属遗传性肌肉功能紊乱，以强直性挛缩为特点，主要病变在肌纤维，神经—肌肉接头处常有Na+、Cl-通道受损。 对非去极化肌松药的反应均正常。 强直和呼吸衰竭病人应用琥珀胆碱，对神经—肌肉接头可出现双相作用。小剂量琥珀胆碱（40 mg）也可引起全身挛缩，而大剂量则仅出现肌肉松弛。此可能是琥珀胆碱对神经—肌肉接头的反常作用，即颤搐反应降低时，基础肌张力增加。肌强直患者应用琥珀胆碱很不安全，因一旦出现全身挛缩，很难进行气管插管及控制通气。 应禁用。 直接作用于肌纤维的药物如局麻药、苯妥英钠、曲丹洛林（硝苯呋海因）、挥发性麻醉药才能使肌强直松弛。 切口周围肌肉应用局麻药浸润也可防止或减轻挛缩。 肌肉营养不良 特点是骨骼肌和非骨骼肌渐进性无力，主要受损部位在肌纤维，神经—肌肉接头也受累。 对箭毒的敏感性正常，仅阻滞时间延长。 有报道这类病人使用琥珀胆碱后出现高血钾而引起心搏骤停，另外某些病人还有可能诱发非典型性恶性高热，故以不用琥珀胆碱为妥。 神经疾患应用肌松药注意事项 总结 肌松药对CBF、CMR、ICP无直接影响；但可通过组胺释放、循环兴奋、肌颤影响。 长期服用抗惊厥药物的神经外科病人对肌松药有耐受性 过度通气缩短肌松药作用时效约20%. 持续维持用药优于单次给药,等量时作用时间延长约1倍。 总结 神经外科病人术中使用肌松药利大于弊, 但对于术中需要保留自主呼吸等特殊情况,不宜用肌松药。 应用肌松药后应避免体位性损伤的发生。 肌松药对脑电和体感诱发电位影响小，但对肌电和运动诱发电位影响大。 失神经支配时禁用去极化肌松药；神经肌肉接头病变时，对非去极化肌松药敏感。 知识回顾Knowledge Review 神经外科麻醉中肌肉松弛药的合理应用 中国医学科学院首都医科大学 附属北京天坛医院 麻醉科 王保国 陈新中 肌松药对脑代谢、脑血流和颅内压的影响 肌松药属水溶性药物，不能通过血脑屏障（BBB），因而对脑代谢率（CMR）不产生直接作用。肌松药对脑血流量（CBF）也无直接作用。 可通过引起组胺释放或解迷走作用等影响血压间接改变脑血流动力学，引起CBF的改变。 去极化肌松药 对CBF、ICP的影响 犬静脉注射琥珀胆碱1mg/kg后CBF增加至对照值的151%，持续15 min后CBF才降至127%，然后逐渐恢复至对照水平。 在CBF剧增的同时ICP也相应升高。 这一反应与琥珀胆碱引起的肌纤维成束收缩致胸内压升高影响颈静脉回流有关。 预先应用小剂量非去极化肌松药，可有效地防止肌颤并且明显降低琥珀胆碱引起的ICP增高。 非去极化肌松药对CBF、ICP的影响 苄异喹啉类： 引起组胺释放，CBF和ICP增加。 引起组胺释放的程度与肌松药的药量和注射速度有关。 在静注阿曲库铵之前15min先静注H1或H2受体拮抗剂可抑制组胺释放反应。 顺式阿曲库铵在临床应用剂量组胺释放反应轻微。 非去极化肌松药对CBF、ICP的影响 泮库溴铵 不直接升高CBF、CMR和ICP。 其解迷走作用可使血压和心率升高，对于ICP正常的患者不至于对脑产生不良影响，若用于脑血流自动调节机制已损害的颅内病变患者，则可明显增加CBF和ICP，应慎用。 哌库溴铵和维库溴铵 是神经外科手术患者的合适的选择。 非去极化肌松药 对CBF、ICP的影响 罗库溴铵： 起效快：静脉注射0.6mg/kg的罗库溴铵，90s后可进行气管插管，若增至1.0mg/kg，约60s即可达到满意的插管条件，尤其适用于琥珀胆碱禁忌时的快速气管插管。 不释放组胺。 在大剂量注射时（0.9mg/kg）可能有轻度的解迷走作用，介于泮库溴铵与维库溴铵之间，但在临床应用剂量并无明显的心率和血压变化，也不影响神经外科患者的ICP和脑灌注压（CPP）。 神经外科手术中应用肌松药的必要性 利于气管插管； 避免术中体动和呛咳及其造成的严重后果，如脑膨出、脱管、损伤等； 利于术中控制呼吸，保证通气量； 减少麻醉药的用量，利于术后早期清醒； 减少镇痛药的用量，避免术后呼吸抑制。 神经外科病人应用肌松药的特殊性 长期服用抗惊厥药物对肌松药作用时