淄博市基本医疗保险慢性病鉴定表.docVIP

PAGE 编号： 淄博市城乡居民医疗保险慢性病鉴定申请表 申报时间： 年 月 日 申 请 人 填 写 部 分 姓名 性别 住址 照 片 （一寸） 身份证号码 联系电话 选择 申请 病种 (在□中打“√”即可) □ 合并感染 □ 并发心脏疾病 □ 并发心脏疾病 糖尿病 □ 并发肾脏疾病 高血压病Ⅲ期 □ 并发脑部疾病 □ 并发眼部疾病 □ 并发肾脏疾病 □ 并发神经疾病 □ 恶性肿瘤（白血病）门诊放化疗 □ 偏执性精神障碍 □ 尿毒症门诊透析 □ 分裂情感性精神障碍 □ 脏器官移植抗排异治疗 □ 双向情感障碍 □ 类风湿病（活动期） 重性精 □ 抑郁症 □ 肺源性心脏病（出现右心室衰竭） 神疾病 □ 狂噪症 □ 脑出血（脑梗塞） □ 阗痫伴发精神障碍 □ 慢性病毒性肝炎 □ 精神发育迟滞伴发精神障碍 □ 冠心病（出现左心室衰竭） □ 阻塞性肺气肿 □ 结核病 □ 再生障碍性贫血 □ 重情精神疾病 以 下 部 分 申 请 人 不 需 填 写 鉴 定 专 家 意 见 鉴定专家签字： 鉴定专家小组会签： 年 月 日 镇（街道办）医疗经办机构意见： （章） 年 月 日 县医疗保险经办机构审核意见： （章） 年 月 日 注：此表一式壹份。 慢性病鉴定申请须知 一、申请时提供以下材料 1、《淄博市城乡居民医疗保险慢性病鉴定申请表》一份（贴一寸照片），按要求正确填写并选择鉴定病种 2、住院病历复印件或出院记录 3、身份证复印件（A4纸） 4、未住院需提供： ①诊断证明书（二级公立以上医院） ②两年内连续门诊病历复印件 ③近期化验单据或检查报告复印件 二、申报受理时间 随时审报。每年3月10日-20日，9月1日—20日到指定乡镇医院鉴定。 三、注意事项 1、申请人根据病情最多可选择申请三种慢性病，所选病种与病历 资料一致； 2、鉴定材料提交后统一存档，不予退还； 3、对鉴定结果有异议的，可在领取鉴定结果后一个月内申请复检。 四、咨询电话 高城镇 6315967 田镇镇 6951156 青城镇 6736995 黑里寨镇 6769830 唐坊镇 6358807 花沟镇 6785558 常家镇 6990527 木李镇 6716528 芦湖社区 6951773